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AL = 年龄限制 F = 处方集产品 NP = 处方集；PDL 非首选；PA 要求 P = 处方集；PDL 首选 P-PA = 处方集；PDL 首选；PA 要求 PA = 事先授权 QL = 数量限制 ST = 阶梯式治疗州豁免 = 豁免药物必须由 Medicaid 服务费支付。如需账单协助，请致电麦哲伦临床呼叫中心 877-864-9014。10

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