p roblem:超过20年,ISMP主张使用智能输液泵技术与药物库和减少剂量误差系统(DERS)使用静脉注射(IV)输注。ISMP有针对性的药物安全最佳医院的最佳实践,最佳实践#8(www.ismp。org/node/160),呼吁组织保持大于95%的使用DERS的合规性。使用DERS的目的是防止用户相关的药物错误,包括可能对患者造成伤害的过度诱导和不足。但是,如果从业人员遵守制造商的说明和ISMP的最佳实践和使用DERS智能泵的最佳实践,并且患者的药物输液效果比预期的要快得多?那么,如果组织的智能泵团队分析输液泵日志数据,然后发送给供应商进行进一步调查,并且发现“没有问题”,而日志表示从业人员正确编程了泵?这正是一个组织中发生的事情,该组织最近在使用BD Alaris输液泵的同时经历了几次事件。