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医疗补助批准的首选药物清单
每个班级的传奇人物，用品牌名称或通用名称在字母内列出药物。品牌名称药物：大胆类型中的大写通用药物：纯种类型AL：年龄限制限制确实：剂量优化计划GR：性别限制OTC：OTC：在处方可用的柜台药物上。（处方者请在处方中注明OTC）PA：需要事先授权。事先授权是在填补某些处方之前获得福利批准的过程。QL：数量限制；某些处方药具有每个处方或每月的特定数量限制。sp：专业药房ST：需要阶跃治疗。您可能需要使用一种药物来授权使用另一种药物。
伊利诺伊州首选药物清单2025年3月
* - 感染的药物........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... *Antimycobacterial Agents* - Drugs For Infections ..........................................................................75 *Antineoplastics And Adjunctive Therapies* - Drugs For Cancer ...................................................76 *Antiparkinson And Related Therapy Agents* - Drugs For The Nervous System ......................... 87 *Antipsychotics/Antimanic Agents* -神经系统的药物............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................钙通道阻滞剂 * - 心脏的药物.............................................................................................................* - 心脏的药物........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................-激素.....................................................................................................................................................................................皮肤....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. 156
ump（arrayrx）首选药物清单（PDL）2025
抗糖尿病层1- acarbose tab（previv）β阻滞剂1- acebutolol cap（Acebutolol Cap（e e e epiv）镇痛药 - 阿片类药物2 QL乙酰氨基酚/咖啡因/咖啡因/咖啡因/二氢可源性drocoseine tabs/for for 20或for for 20或for for 20或for for 20或for 20年龄; 90 days) ANALGESICS - OPIOID Tier 1 QL acetaminophen/codeine tab (TYLENOL/CODEINE equiv) (QL= 18 tabs/fill for members age 20 or younger; QL= 42 tabs/fill for members age 21 or older; Day supply limit of 42 days in 90 days) MIGRAINE PRODUCTS Tier 1 - acetaminophen/isometheptene/dichloral cap (MIDRIN equiv) MIGRAINE PRODUCTS Tier 2 - ACETAMINOPHEN/ISOMETHEPTENE/DICHLORAL CAP DIURETICS Tier 1 - acetazolamide ER cap (DIAMOX SEQUEL equiv) DIURETICS Tier 1 - acetazolamide tab OTIC AGENTS Tier 1 - acetic acid otic soln (VOSOL equiv) OTIC AGENTS Tier 1 - ACETIC ACID/ALUMINUM ACETATE OTIC SOLN COUGH/COLD/ALLERGY第1层 - 乙酰半胱氨酸溶液（Mucomyst Equiv）皮肤病学层2型抗凝集素帽（Soriatane Equiv）（阶梯疗法）需要对Adapalene，Adapalene/Adapalene/Adapalene/Benzoyl过氧化物或维美替诺蛋白）进行试验。Tier 2专业LD-PA ACTHAR HP凝胶ING（仅通过Accredo 800-803-2523或Walgreens 888-347-3416）内分泌和代谢剂 - Misc。Tier 2专业LD-PA Acthar Inj 80unit（仅通过认证800-803-2523或Walgreens 888-347-3416）咳嗽/冷/冷/过敏2 Ql actier 2 ql actier液体液体（Ql = 1200ml/30天） Acuvail Ophth Soln抗病毒药层1-阿塞克洛维尔帽（Zovirax equiv）皮肤病学系列2- acyclovir Cream（Zovirax equiv）
NYRx 首选药物快速清单
BLTG – 品牌少于通用计划、CC – 临床标准、DO – 剂量优化、F/Q/D – 频率数量持续时间、ST – 阶梯疗法、CDRP – 临床药物审查计划，以及 1 – 截至 2025 年 2 月 6 日的首选。
佛罗里达州首选护理网络和首选护理伙伴的事先授权要求自2025年2月1日生效
Preferred Care Network: • MedicareMax (HMO) – Groups: 77700, 77701, 98151, 98152 • MedicareMax Chronic (HMO C-SNP) – Groups: 77707, 90215 • MedicareMax Plus (HMO D-SNP) – Groups: 77702, 77703, 77704, 98153, 98154，98155首选护理伙伴：•首选选择Broward（HMO） - 组78601，99791•首选选择DADE（HMO） - 组78600，99790•优先选择Palm Beach（HMO） - 组78606，99797•preferred Sedress 78•HMO D.-SN – HMO DP PLAN（HMO DP）– HMO DP PLAN（HMO DP）（HMO）（HMO）（HMO）（HMO）（HMO）（HMO）（HMO） 78603，78609，99792，99793，99796•首选Medicare Assist Palm Beach（HMO D-SNP） - 组78607，78608，78608，78610，99798，99798，99799，99799，99799，99799，99799，99799，99799，99799，99799，99798
临床标准，步骤治疗和TENNCARE首选药物清单的数量限制（PDL）
o滥用药物的历史o经常提早补充请求o报告了丢失的片剂的频繁实例o奇数的要求，这需要分数给药o短期或PRN用法的请求o用药史，表明同时使用其他扩展释放的阿片类药物；注意：Tenncare不涵盖任何形式的美沙酮来治疗阿片类药物成瘾。注意：怀孕期间的阿片类镇痛药与新生儿阿片类药物戒断综合征有关。提供者必须在接受阿片类药物的同时怀孕的风险，包括新生儿阿片类药物戒断综合征的风险。提供商应在必要时提供避孕服务。
2025 Express Scripts National Preferred Formulary
WV公共雇员保险代理药物清单中未涵盖以下排除的药物。如果您当前正在使用一种排除的药物，请请您的医生考虑为您写下以下首选替代方案之一的新处方。可以提供其他涵盖替代方案。承保替代方案的成本可能有所不同。登录到express-scripts.com/covered以比较药品价格。并非所有处方计划都涵盖了所有列出的药物；检查您的福利材料是否涵盖了特定药物以及您的计划的共付额。有关您的覆盖范围的具体问题，请致电您的成员ID卡上的电话号码。如果您的医生确定有临床原因，这要求您继续服用当前的药物，您的医生可以通过访问ESRX.com/PA的Express Scripts在线门户网站，请求覆盖范围。
TennCare 首选药物清单 (PDL)
塞来昔布 QL 酮咯酸片 QL Anaprex ® 酮洛芬 1% 双氯芬酸凝胶 QL 美洛昔康片 Celebrex ® QL 酮咯酸鼻喷雾剂 PA 双氯芬酸 50mg 片 萘丁美酮 Daypro ® 甲氯芬那酸 双氯芬酸片 DR 萘普生片（处方药和非处方药） 双氯芬酸胶囊 PA 甲芬那酸 双氯芬酸片 ER Pennsaid ® PA 双氯芬酸小袋 PA 美洛昔康悬浮液和胶囊 PA, QL 布洛芬（处方药和非处方药） 舒林酸 双氯芬酸贴剂 PA, QL Mobic ® 吲哚美辛 双氯芬酸钾 25mg 片 PA Motrin ® 吲哚美辛 ER 双氯芬酸钾 50mg 片 Nalfon ® 双氯芬酸钠片 Naprelan ® 双氯芬酸溶液 PA Naprosyn ® EC-Naprosyn ® 萘普生混悬剂 Elyxyb ® PA, QL 萘普生钠 ER 依托度酸 萘普生 CR 依托度酸 ER 奥沙普秦 Feldene ® 吡罗昔康 非诺洛芬 Relafen DS ® Flector ® PA, QL Sprix ® PA, QL 氟比洛芬 托美汀 Licart ® Toradol ® QL Lofena ® PA Zipsor® Zorvolex® PA
2025 年特拉华州医疗补助首选药物清单 (PDL)
• 除非另有说明，特定品牌或通用名称的列表包括该药物的所有剂型。 • 请注意，此处提供的任何事先授权标准仅适用于按服务收费 (FFS) 会员。FFS 会员的事先授权表格可在 Pharmacy Corner 上找到：https://medicaid.dhss.delaware.gov/provider/Home/PharmacyCornerLanding/tabid/2096/Default.aspx • 参加管理式医疗组织 (MCO) 的会员的事先授权应按照 MCO 标准通过 MCO 进行处理。 o 可以在 https://client.formularynavigator.com/Search.aspx?siteCode=9768635417 上查看 Highmark Health Options (HHO) 标准 o 可以在 http://www.amerihealthcaritasde.com/provider/resources/pharmacy-prior-auth.aspx 上查看 AmeriHealth Caritas 标准 o 可以在 https://www.delawarefirsthealth.com/providers/resources/clinical-payment-policies.html 上查看 Delaware First Health 标准 DMAP 可能会限制会员在 12 个月期间可以接受药物治疗的时间长度，或者可能会为特定类别的药物或特定产品设定终生限制。