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Rinvoq 药品数量管理政策 – 每日
• 多关节型幼年特发性关节炎 (JIA) ，适用于对一种或多种 TNF 反应不足或不耐受的 2 岁及以上患有活动性疾病的患者。 o Rinvoq LQ 与 Rinvoq 片剂具有相同的适应症。 • 银屑病关节炎 ，用于治疗对一种或多种 TNF 反应不足或不耐受的 2 岁及以上患者的活动性疾病。 o Rinvoq LQ 与 Rinvoq 片剂具有相同的适应症。 • 类风湿性关节炎 ，用于治疗对一种或多种 TNF 反应不足或不耐受的成人中度至重度活动性疾病。 • 溃疡性结肠炎 ，用于治疗对一种或多种 TNF 反应不足或不耐受的成人中度至重度活动性疾病。 用法用量 Rinvoq 的剂量建议为：1
主题：Upadacitinib 片剂（Rinvoq®）和口服溶液...
Upadacitinib (Rinvoq) 是一种口服 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂，最初于 2019 年 8 月获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准，用于“治疗对甲氨蝶呤反应不足或不耐受的中度至重度活动性类风湿性关节炎 (RA) 成人患者”。自身免疫炎症中的许多介质（例如白细胞介素 2、6、12、15 和 23；干扰素；和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 [GM-CSF]）通过 JAK 家族（JAK1、JAK2、JAK3 和酪氨酸激酶 2 [Tyk2]）发出信号。Upadacitinib 是第三个获得 FDA 批准用于治疗 RA 的 JAK 抑制剂；第一次是 2012 年 11 月的托法替尼 (Xeljanz)，第二次是 2018 年 5 月的巴瑞替尼 (Olumiant)。托法替尼对 JAK3 的亲和力最大，但通常认为它是一种泛 JAK 抑制剂（即，有抑制活性，但 JAK3>JAK1>>JAK2>>TYK2）。巴瑞替尼抑制 JAK1 和 JAK2，对 TYK2 的抑制程度要小得多。它被认为是一种 JAK3 抑制剂，对 JAK1 和 JAK2 的选择性是 100 倍。乌帕替尼是一种选择性 JAK1 抑制剂，对 JAK1 的选择性分别是对 JAK2 和 JAK3 的 74 倍和 58 倍。这是因为它能够在两个不同的位点结合 JAK1。体外研究表明，JAK1 抑制可能是 JAK 抑制剂在免疫炎症疾病中的体内疗效的主要原因。然而，不同 JAK 抑制剂之间不同 JAK 亲和力特征的整体临床意义尚未确定。
Rinvoq 第 1 页，共 11 页 生效日期：2025 年 1 月 13 日 最后...
FDA 批准的适应症 Rinvoq 适用于： A. 治疗对一种或多种肿瘤坏死因子 (TNF) 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性类风湿性关节炎成人患者。 B. 对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性银屑病关节炎 (PsA) 成人和 2 岁及以上的儿童患者。 C. 治疗患有难治性、中度至重度特应性皮炎的成人和 12 岁及以上的儿童患者，这些患者使用其他全身性药物（包括生物制剂）无法充分控制病情，或不建议使用这些疗法。 D. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性溃疡性结肠炎成人患者。 E. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性强直性脊柱炎成人患者。F. 治疗对 TNF 阻滞剂治疗反应不足或不耐受的活动性非放射性中轴性脊柱关节炎成人患者，且有炎症客观征兆。G. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性克罗恩病成人患者。H. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性多关节型幼年特发性关节炎 (pJIA) 的 2 岁及以上患者。
Rinvoq/Rinvoq LQ 事先授权政策
使用说明 以下承保政策适用于 Cigna 公司管理的健康福利计划。某些 Cigna 公司和/或业务线仅向客户提供使用情况审查服务，并不作出承保决定。对标准福利计划语言和承保决定的引用不适用于这些客户。承保政策旨在为解释 Cigna 公司管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件 [团体服务协议、承保证明、承保证书、计划摘要说明 (SPD) 或类似计划文件] 的条款可能与这些承保政策所依据的标准福利计划有很大不同。例如，客户的福利计划文件可能包含与承保政策中涉及的主题相关的特定排除条款。如果发生冲突，客户的福利计划文件始终优先于承保政策中的信息。在没有控制联邦或州承保要求的情况下，福利最终由适用福利计划文件的条款决定。在每个特定情况下，承保范围的确定都需要考虑 1) 服务日期生效的适用福利计划文件的条款；2) 任何适用法律/法规；3) 任何相关附属源材料，包括承保政策；4) 特定情况的具体事实。每个承保请求都应根据其自身情况进行审查。医疗主任应运用临床判断并酌情做出个人承保范围决定。承保政策仅与健康福利计划的管理有关。承保政策不是治疗建议，绝不能用作治疗指南。在某些市场，委托供应商指南可用于支持医疗必要性和其他承保范围确定。
Rinvoq/Rinvoq LQ 事先授权政策
• 强直性脊柱炎，用于治疗对一种或多种肿瘤坏死因子抑制剂 (TNFi) 反应不足或不耐受的成人活动性疾病。 • 特应性皮炎，用于治疗年龄 ≥ 12 岁、使用其他全身药物（包括生物制剂）无法充分控制病情或不建议使用其他全身药物治疗的难治性中度至重度特应性皮炎患者。 • 克罗恩病，用于治疗对一种或多种 TNFi 反应不足或不耐受的成人中度至重度活动性疾病。 • 非放射性中轴型脊柱关节炎，用于对一种或多种 TNFi 反应不足或不耐受的有客观炎症体征的成人。 • 多关节型幼年特发性关节炎 (JIA)，用于年龄 ≥ 2 岁、患有活动性疾病、对一种或多种 TNFi 反应不足或不耐受的患者。 • 银屑病关节炎，用于治疗对一种或多种 TNFi 反应不足或不耐受的 2 岁以上患者的活动性疾病。• 类风湿性关节炎，用于治疗对一种或多种 TNFi 反应不足或不耐受的成人中度至重度活动性疾病。
Rinvoq（upadacitinib）
其他 对于所有适应症：对于未使用过生物药物或与结核病风险增加相关的靶向合成药物的人群，会员在开始治疗前 6 个月内有记录的阴性结核 (TB) 检测结果（包括结核病皮试 [TST] 或干扰素释放试验 [IGRA]）*。 *如果结核病筛查检测呈阳性，则必须进行进一步检测以确认没有活动性疾病（例如胸部 X 光检查）。 请勿向患有活动性结核病感染的会员施用所要求的药物。如果有潜伏性疾病，则必须在开始使用所要求的药物之前开始结核病治疗。 对于所有适应症：会员不得将所要求的药物与任何其他生物药物、靶向合成药物或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤或环孢菌素）同时用于同一适应症。 剂量和给药批准可能会根据 FDA 批准的标签、公认的药典和/或循证实践指南受到剂量限制。数量限制适用 Rinvoq - 每 30 天 30 片 Rinvoq LQ - 每 30 天 360 毫升 附录
事先授权/通知-RINVOQ®LQ
•成年人和小儿患者12岁及以上的难治性，中度至重度特应性皮炎，其疾病无法与其他全身药物（包括生物制剂）或使用这些疗法的使用不足。使用的限制：不建议将rinvoq与其他JAK抑制剂，生物免疫调节剂或其他免疫抑制剂结合使用。•成年人对一个或多个TNF阻滞剂的反应或不耐受性不足或不耐受。使用的局限性：不建议将rinvoq与其他JAK抑制剂，溃疡性结肠炎的生物学疗法或其他有效的免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和环孢菌素）结合使用。rinvoq。使用维持响应所需的最低有效剂量。•患有活跃的脊柱炎的成年人对一个或多个TNF阻滞剂的反应或不耐受不足。
rinvoq®LQ（upadacitinib）口服溶液
•患有活跃的非射线照相轴向脊椎关节炎的成年人患有炎症的客观迹象，他们对TNF阻滞剂治疗的反应不足或不耐受。使用的局限性：不建议将Rinvoq与其他JAK抑制剂，生物DMARD或有效的免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和环孢菌素）结合使用。•成年人中度至严重活跃的克罗恩病，对一个或多个TNF阻滞剂的反应或不宽容不足。使用的局限性：不建议将rinvoq与其他JAK抑制剂，克罗恩病的生物学疗法结合使用，或使用有效的免疫抑制剂（例如硫唑啉和环孢菌素）•2岁的患者和具有活跃的多节点幼年疗法的患者，并且对单层或具有抗反应的活跃的多节点或耐药性。