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World File Search SystemRinvoq
承保范围：个人 + 受抚养子女 | 计划类型
精选药品和产品清单中所列的由医院、诊所或机构内的医疗保健提供者管理的特种药品以及自行管理的药品均需进行医疗必要性的预先认证并参与精选药品和产品计划。基因和细胞治疗产品不在本计划的承保范围内。Humira、Skyrizi 和 Rinvoq 不在本计划的承保范围内。所有接受精选药品和产品清单中所列特种药品的受保人都必须参加精选药品和产品计划。特种药品需经过事先授权、分步疗法和行政审查，可能要求使用特定的药品分销渠道。未能获得事先授权可能会导致成本控制罚款，相当于应付福利减少 100%。
Actemra®（托珠单抗）静脉输注注射剂
对于初始治疗，需要满足以下所有条件： o 诊断为中度至重度活动性类风湿性关节炎 (RA)；并且 o 以下情况之一： 对一种非生物制剂抗风湿药 (DMARD)（如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹）最大剂量 3 个月试验存在不耐受史，除非出现禁忌症或临床上显着的不良反应；或 患者之前曾接受过 FDA 批准用于治疗类风湿性关节炎的生物制剂或靶向合成 DMARD [如 Humira（阿达木单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Xeljanz（托法替尼）]；或 患者目前正在服用 Actemra，并且 o Actemra 的剂量符合 FDA 标示的类风湿性关节炎剂量；并且
Ilumya® (Tildrakizumab-Asmn) – 商业医疗福利药物政策
对于初始治疗：o 诊断为中度至重度斑块状银屑病；并且 o 医生证明患者无法自行用药或没有胜任的看护者来给药；医生必须提交解释；并且 o 患者未接受 Ilumya 与其他靶向免疫调节剂联合使用[例如，Enbrel（依那西普）、Cimzia（赛妥珠单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Orencia（阿巴西普）、阿达木单抗、Stelara（乌司奴单抗）、Skyrizi（risankizumab）、Tremfya（guselkumab）、Cosentyx（secukinumab）、Taltz（ixekizumab）、Siliq（brodalumab）、Xeljanz（托法替尼）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Otezla（阿普斯特）]； o 剂量符合美国食品药品管理局批准的标签；o 初始授权期限不超过 12 个月
Bimzelx（bimekizumab-bkzx）
描述 Bimzelx 药物政策旨在确保根据产品标签、临床指南和临床研究为患者选择合适的治疗方法，同时引导患者使用治疗类别中最具成本效益的药物。对于该计划，Adalimumab-aacf、Enbrel、Cosentyx、Otezla、Rinvoq、Skyrizi、Stelara、Tremfya 和 Xeljanz/Xeljanz XR 是首选产品，适用于申请治疗 FDA 批准的首选产品适应症的会员。标准要求在使用非首选产品之前使用健康计划的两种首选产品，除非存在排除使用所有首选产品的临床情况，患者目前正在接受非首选药物治疗并体验到积极的治疗效果，或者一种适应症只有一种首选产品。FDA 批准的适应症
案件审查部门，CVS Caremark 事先授权传真
Taltz 事先授权请求 CVS Caremark 为已确定的患者管理处方福利计划。此患者的福利计划要求对某些药物进行事先授权，以便药物可享受保险。为做出适当的决定，必须对处方药的使用提供最准确的诊断。请在下面回复并将此表格传真至 CVS Caremark，免费电话为 1-866-249-6155 。如果您对事先授权有任何疑问，请拨打 1-866-814-5506 联系 CVS Caremark。如需咨询或询问与患者资格、药物共付额或药物配送相关的问题，请联系专业客户服务团队：CaremarkConnect ® 1-800-237-2767。此传真的收件人可以请求选择不接收 CVS Caremark 的电话营销传真。您可以通过多种方式选择退出：收件人可以随时拨打免费电话 877-265-2711，全天 24 小时/每周 7 天。收件人还可以通过电子邮件发送退出请求至 do_not_call@cvscaremark.com。退出请求仅在以下情况下有效：(1) 指明请求所涉及的号码，以及 (2) 提出请求的个人/实体在提出请求后未明确邀请或允许 CVS Caremark 通过该特定号码向该个人/实体发送传真广告。法律要求 CVS Caremark 在收到退出请求后 30 天内履行该请求。患者姓名：_____________________________ 日期：________________________________ 患者 ID：_______________________________ 患者生日：________________ 医生姓名：_________________________________________________________________________ 专业：_________________________________ NPI#：________________________________ 医生办公室电话：__________________ 医生办公室传真：___________________ 发起请求：_______________________ 1. 规定的数量和频率是什么？ a) 负荷剂量： Taltz 80mg 注射器/自动注射器 数量和频率：_________________________________ b) 维持剂量： Taltz 80mg 注射器/自动注射器 数量和频率：_________________________________ 其他 _____________________________________ 2. 诊断是什么？ 中度至重度斑块状银屑病 活动性中轴型脊柱关节炎 活动性强直性脊柱炎（AS） 银屑病关节炎并存斑块状银屑病 活动性银屑病关节炎不并存斑块状银屑病 其他 ___________________________________________________ 3. ICD-10 代码是什么？ ________________ 4. 患者的体重是多少？ _____________ 公斤 5. 所申请药物是否由以下任何人开具或与以下任何人会诊？ 皮肤科医生 风湿病学家 以上都不是 A 部分：首选产品 6.这些是用于治疗以下适应症的首选产品：问题在下页继续。a) 强直性脊柱炎：Cosentyx、Enbrel、Humira、Remicade、Rinvoq、Simponi Aria、Cymzia 注射器（次要）* b) 非放射性中轴型脊柱关节炎：Cimzia 注射器、Cosentyx、Rinvoq c) 银屑病关节炎：Cosentyx、Enbrel、Humira、Otezla、Remicade、Rinvoq、Simponi Aria、Skyrizi、Stelara (SC)、Tremfya、Cymzia 注射器（次要）* *注意：次要首选产品选项仅适用于对两种主要首选产品有记录显示反应不足或不良事件无法忍受的会员。患者的治疗可以转换为首选产品吗？ 是 - 请注明：______________ 如果是，请致电 1-866-814-5506 将更新后的表格传真至
Sotyktu™ (deucravacitinib) - 事先授权/医疗必要性 - UnitedHealthcare 商业计划
(2) 患者未接受 Sotyktu 与其他靶向免疫调节剂的联合使用 [例如，阿达木单抗、Bimzelx (bimekizumab-bkzx)、Cimzia (certolizumab)、Cosentyx (secukinumab)、Enbrel (etanercept)、Ilumya (tildrakizumab)、Olumiant (baricitinib)、Orencia (abatacept)、Otezla (apremilast)、Rinvoq (upadacitinib)、Siliq (brodalumab)、Simponi (golimumab)、Skyrizi (risankizumab)、Stelara (ustekinumab)、Taltz (ixekizumab)、Tremfya (guselkumab)、Xeljanz (tofacitinib)] 授权有效期为 12 个月。可能适用州强制规定。任何联邦监管要求和会员特定福利计划覆盖范围也可能影响覆盖标准。其他政策和利用管理计划可能适用。 b 对于康涅狄格州、肯塔基州和密西西比州的业务，仅需要 30 天的试用期。3. 其他临床规则：
轴向脊椎关节炎剂（PDF）
所有当前和将来的剂量表格都将需要 m aual g uidelines。 下表1中定义了所有药物特异性标准，包括每种药物的药物特异性指示，年龄和十二个。 abatacet（Orencia®Adamummb（Humira®T，Amjevita™，Cyltezo®，Haslimoz，Hyrimoz®，Dacio®，Dacio®，Simlandi®，Yunet®th（Olumian®）（Olumian®）Certolizumab（Cimzia®Etanercept（cimzia®Etanercept） （Remicade®，Avsola®，Inffecttra®，Renflexan（Rituxis®）Ruxience®，Truxim®）Sarimpion（Kevzara®Tocilizumab（Actemra®，Tofidence™，Tyenne®）Tofacitinib（Xeljanz®，Xeljanz®，Xeljanz Xr）m aual g uidelines。下表1中定义了所有药物特异性标准，包括每种药物的药物特异性指示，年龄和十二个。abatacet（Orencia®Adamummb（Humira®T，Amjevita™，Cyltezo®，Haslimoz，Hyrimoz®，Dacio®，Dacio®，Simlandi®，Yunet®th（Olumian®）（Olumian®）Certolizumab（Cimzia®Etanercept（cimzia®Etanercept） （Remicade®，Avsola®，Inffecttra®，Renflexan（Rituxis®）Ruxience®，Truxim®）Sarimpion（Kevzara®Tocilizumab（Actemra®，Tofidence™，Tyenne®）Tofacitinib（Xeljanz®，Xeljanz®，Xeljanz Xr）
Skyrizi® (Risankizumab-Rzaa) – 商业医疗福利药物政策
Skyrizi 将以三次静脉诱导剂量给药；并且 • Skyrizi 诱导剂量符合美国 FDA 标记的 UC 剂量；并且 • 患者未将 Skyrizi 与其他靶向免疫调节剂联合使用[例如，Enbrel（依那西普）、Cimzia（赛妥珠单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Orencia（阿巴西普）、阿达木单抗、Xeljanz（托法替尼）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Stelara（乌司他丁）、Omvoh（mirikizumab-mrkz）]；并且 • 由胃肠病专家开具或咨询；并且 • 将颁发 3 次诱导剂量的授权适用代码以下程序和/或诊断代码列表仅供参考，可能并不全面。本政策中列出的代码并不意味着代码描述的服务是受保或不受保的健康服务。健康服务的福利覆盖范围由会员特定的福利计划文件和可能要求覆盖特定服务的适用法律决定。包含代码并不意味着任何报销权利或保证索赔支付。其他政策和指南可能适用。
Janus 激酶 (JAK) 抑制剂在免疫炎症性皮肤病中的作用
DMARD，改善病情的抗风湿药；JAK，Janus 激酶；MOA，作用机制。1. Bellinvia S，Edwards CJ。EMJ Rheumatol。2018；5[1]：59–65。2. Benjamin O，Goyal A，Lappin SL。StatPearls。金银岛（佛罗里达州），2023 年。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507863/。3. Felis-Giemza A，Moots RJ。Rheumatology（牛津）。2015；54(11)：1941–1943。4. Marsal J 等人。Front Med（洛桑）。2022；9：897936。5. Mortezavi M 等人。RMD Open。 2022;8(2):e002409。6. XELJANZ ®（托法替尼）。处方信息。辉瑞公司；2022。7. CIBINQO ®（阿布替尼）。处方信息。辉瑞公司；2023。8. LITFULO TM（利特列替尼）。处方信息。辉瑞公司；2023。9. RINVOQ ®（乌帕替尼）。处方信息。艾伯维；2023。10. OLUMIANT ®（巴瑞替尼）。处方信息。礼来公司；2022。11. SOTYKTU
医学药物临床标准
概述此文档解决了Adbry（Tralokinumab）的使用，这是一种可注射的，可选的白介素（IL）-13拮抗剂。ADBRY用于治疗成人和儿科患者中等至重度的特应性皮炎（AD）12岁及以上的儿科患者，其疾病无法通过局部处方疗法或不建议使用这些疗法时充分控制其疾病。根据美国皮肤病学学院（AAD 2014），最常见的湿疹形式会影响约2％至3％的成人和25％的儿童。AD经常与过敏，过敏性鼻炎和哮喘的个人或家族史有关。广告通常遵循复发/慢性课程，但经常通过成年后解决。症状可以包括红斑，水肿，疾病，表现，瘙痒，渗出和结cor，或地衣化。虽然没有接受疾病严重程度分类的可接受的标准化方法，但分类通常基于客观疾病特征，皮肤受累程度和可能的主观疾病特征。由于皮肤完整性受损，受影响的个体更容易受到皮肤感染的影响。2023年，美国皮肤病学学会（AAD）发布了更新的指南，以治疗局部疗法的特应性皮炎。指南指出：“尽管全身治疗AD的进步，但由于其可靠的往绩和一般有利的安全性，局部疗法仍然是治疗的中流疗法。”目前，局部钙调蛋白抑制剂（TCI），局部皮质类固醇（TCS），Crisbaborole（Eucrisa）和ruxolitinib（Opzelura）目前被支持作为AD的可接受治疗方法。2024年，AAD发布了针对全身疗法治疗AD的治疗指南。 该学院建议使用Dupilumab（Dupixent），Tralokinumab（Adbry），Baricitinib（Olumiant），Abrocitinib（Cibinqo）和Upadacitinib（Rinvoq）。 也有关于光疗，环孢菌素，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤和霉酚酸盐的建议。 不建议使用全身性皮质类固醇。2024年，AAD发布了针对全身疗法治疗AD的治疗指南。该学院建议使用Dupilumab（Dupixent），Tralokinumab（Adbry），Baricitinib（Olumiant），Abrocitinib（Cibinqo）和Upadacitinib（Rinvoq）。也有关于光疗，环孢菌素，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤和霉酚酸盐的建议。不建议使用全身性皮质类固醇。