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计划-执行-检查-行动
我们还知道，人和机器都会发生故障，所以总会有不正常的情况。事实上，新的安全系统策略是基于故障是系统故障的理念（ASSP，2017）。因此，需要采用全面（系统）的方法来识别和控制故障，并确保我们的工作场所万无一失，也就是说，当故障发生时，不会造成危害。这些方法必须解决包括机械和结构（技术）、行为、人与工作互动（社会技术）、文化（包括组织和个人）和复杂系统（弹性；Pillay，2015）等因素。随着我们管理的系统变得越来越复杂，我们用来控制系统安全的管理系统也变得越来越复杂。事情偏离了我们的计划，我们得到了（通常是不幸的）意外。这给我们带来了如何系统地管理我们的安全管理系统的挑战。质量界为这一挑战提供了绝佳解决方案，特别是二战后质量先驱 Walter Shewhart 和 W. Edwards Deming。Shewhart 和 Deming 带来了计划-执行-检查-行动 (PDCA) 循环，这是许多成功质量计划所固有的循环。PDCA 源自伽利略和弗朗西斯·培根的科学方法。20 世纪 30 和 40 年代，Shewhart 将该方法改进为三个步骤：规范、生产和检查。在日本重建工作中，Deming 进一步发展了 Shewhart 的思想，使其成为 PDCA 的四个步骤 (Moen，2009)。从那时起，PDCA 不仅发展成为质量的基础，也成为所有类型管理系统的基础。ANSI/ASSP Z10、CSA Z1000 和 ISO 45001 均基于 PDCA 方法。不幸的是，通过工作场所受伤，我们了解到人们并没有按照我们想象的那样做。在这种情况下，伤害本身会关闭我们的反馈回路，并产生可能正确实施或可能不正确的（反）反应。
系统、人与控制论，C 部分，IEEE 交易
许多学科都使用类似的流程 系统工程是使事物更好地运转的宏大统一理论。系统工程一直属于技术界的领域。但现在我们看到非技术从业者也在使用系统思维。根据 Senge [21] 的说法，“系统思维是一门看待整体的学科。它是一个框架，用于查看相互关系而不是事物，用于查看变化模式而不是静态‘快照’。” 本质上，我们看到的是结构化的步骤，使个人能够走向实现愿景的道路，无论是波音 777 商用飞机的设计还是 Lands End 在 24 小时内完成订单的能力。这条路不是笔直的，也不是没有障碍。系统思维的美妙之处在于它迫使个人将所有可能的过程和相互关系收集到一个有组织的结构中。系统思维的根源来自哪里？或者，我们一直在这样做，只是用不同的名字？二十年前，Wymore [25] 说系统工程师应该使用跨学科团队来陈述问题，确定系统的功能和要求，定义性能和成本优点，研究替代设计，并测试系统。他说这个过程是递归的、迭代的，其中大部分是并行完成的。从本质上讲，他重新发明了 Shewhart 循环 [22]：计划-执行-检查-行动。在 20 世纪 50 年代，Deming [9] 使用 Shewhart 循环彻底改变了日本制造业。韦尔奇重新设计通用电气
第一原理高 - ...
摘要：现代工业单位收集大量流程数据，该过程基于哪些高级过程监视算法不断评估操作的状态。作为此类算法开发不可或缺的一部分，需要代表正常工作条件的参考数据集来评估该过程的稳定性，并确定它是稳定的，以校准监视过程，即估算监视统计量的参考模型并设置了参考模型。基本的假设是，所有相关的变异的“共同原因”在本参考数据集中表现得很好（使用过程监控的创始父亲Walter A. Shewhart所采用的术语）。否则，在执行监视方案期间，将不可避免地发生错误警报。但是，我们在本文中表明并证明了这一假设在现代工业系统中通常不满足。因此，我们引入了一种新方法，基于对共同原因变化的主要模式的严格机理建模以及使用随机计算模拟的使用，以增强历史数据集，并具有代表实际操作空间的全面覆盖的增强数据。我们展示了如何计算监视统计数据并设置其控制限制，并在宣布异常事件时进行故障诊断。所提出的方法称为AGV（人工产生共同原因可变性）用于Bosch Car Multimedia的表面固定技术（SMT）生产线，同时监视了17,000多个产品变量。