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我们还知道，人和机器都会发生故障，所以总会有不正常的情况。事实上，新的安全系统策略是基于故障是系统故障的理念（ASSP，2017）。因此，需要采用全面（系统）的方法来识别和控制故障，并确保我们的工作场所万无一失，也就是说，当故障发生时，不会造成危害。这些方法必须解决包括机械和结构（技术）、行为、人与工作互动（社会技术）、文化（包括组织和个人）和复杂系统（弹性；Pillay，2015）等因素。随着我们管理的系统变得越来越复杂，我们用来控制系统安全的管理系统也变得越来越复杂。事情偏离了我们的计划，我们得到了（通常是不幸的）意外。这给我们带来了如何系统地管理我们的安全管理系统的挑战。质量界为这一挑战提供了绝佳解决方案，特别是二战后质量先驱 Walter Shewhart 和 W. Edwards Deming。Shewhart 和 Deming 带来了计划-执行-检查-行动 (PDCA) 循环，这是许多成功质量计划所固有的循环。PDCA 源自伽利略和弗朗西斯·培根的科学方法。20 世纪 30 和 40 年代，Shewhart 将该方法改进为三个步骤：规范、生产和检查。在日本重建工作中，Deming 进一步发展了 Shewhart 的思想，使其成为 PDCA 的四个步骤 (Moen，2009)。从那时起，PDCA 不仅发展成为质量的基础，也成为所有类型管理系统的基础。ANSI/ASSP Z10、CSA Z1000 和 ISO 45001 均基于 PDCA 方法。不幸的是，通过工作场所受伤，我们了解到人们并没有按照我们想象的那样做。在这种情况下，伤害本身会关闭我们的反馈回路，并产生可能正确实施或可能不正确的（反）反应。
计划-执行-检查-行动
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