2011 年 5 月 9 日,一架波音 747-400 飞机从悉尼飞往新加坡。在巴厘岛东南约 100 公里处,所有发动机推力杆都已推进,飞机开始从飞行高度 1 (FL) 360 爬升至 FL 380。开始爬升后,机组人员注意到4 号发动机废气温度 (EGT) 已迅速升高至 850 °C。随后,4 号发动机 (Rolls-Royce RB211-524G2-T) 的推力杆被减速,直到 EGT 恢复正常限值。随后,机组人员注意到该发动机的 N2 2 振动仍保持在约 3.5 个单位,远高于正常运行水平,因此,他们选择关闭发动机。空中交通管制 (ATC) 接到通知后,飞机下降至 FL 340。航班继续飞往新加坡,没有发生进一步事故。
BARS 实施指南通过为针对每种威胁的控制和防御提供更多背景信息来补充标准。它帮助资源公司(“公司”)、飞机运营商和 BARS 注册审计公司了解验证控制和防御设计和操作有效性所需的证据。这些指南将帮助运营商和公司实施 BAR 标准。
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损坏 19 2.3 工程模拟 21 2.4 反推力装置认证 27 2.5 反推力装置可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--反推力装置系统概述59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反向器,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损坏 19 2.3 工程模拟 21 2.4 反推力装置认证 27 2.5 反推力装置可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--反推力装置系统概述59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反向器,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损坏 19 2.3 工程模拟 21 2.4 反推力装置认证 27 2.5 反推力装置可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--反推力装置系统概述59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反向器,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损害 19 2.3 工程模拟 21 2.4 推力反向器认证 27 2.5 推力反向器可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--推力反向器反推系统概述 59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反推装置,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
Lauda Air 飞机,波音 767-300 ER,国籍为奥地利,注册号为 OE-LAV,航班号为 NG 004,执行香港-曼谷-奥地利维也纳的定期客运航班。NG 004 于 1991 年 5 月 26 日从香港机场出发,在曼谷机场中途降落,以便卸载和装载乘客和货物。该航班于 16:02 离开曼谷机场。飞机于 16:17 从空中交通雷达上消失,距曼谷西北约 94 海里。事故现场附近的当地警方向曼谷航空部救援协调中心通报了事故情况。航空部通知了奥地利共和国(运营商所在国和注册国)和美利坚合众国(制造国)的航空当局。奥地利共和国和美利坚合众国派出了其授权代表参与调查。
RNP 允许在以前无法设想仪表进近的环境中设计 IFR 程序。RNP 进近特别适合(但不限于)在具有挑战性的区域(例如山区)的进近,并可替代大多数现有的盘旋进近。与目视进近和盘旋进近相比,RNP 进近的轨迹是可预测的。这增强了进近的准备和简报。此外,它还有助于态势感知和决策。在横向和垂直方向上以及速度控制方面完全管理这些进近,使整个进近过程中的能量管理变得容易。如果需要,RNP 进近还可以确保更简单地进入计划的复飞轨迹剖面。这一直是循环方法的一个“困难”方面。
尽管我们继续关注事故以吸取安全教训,但研究一些非常具有挑战性但结果积极的情况的例子也是有用的,通过这样做,我们可以获得有关在所有威胁情况下取得成功的行为和技能类型的线索。我立即想到了三件事。一架 A300 飞机在遭到导弹袭击后严重受损,却在巴格达成功着陆; A320 客机在哈德逊河紧急迫降,两个引擎都因鸟击而受损严重;最后在旋翼失控故障(对 A380 造成了前所未有的损坏)后成功着陆。
TALPA ARC 跑道状况报告流程旨在涵盖最大可能的情况,并通过考虑所有可能的信息向机组人员做出安全报告。这并不意味着前一位飞行员的主观评估或连续摩擦测量具有准确性,多年来,人们已经广泛讨论了这种测量与飞机性能缺乏相关性的问题。但是,如果可用,应使用此类信息提供的指标来降低基于污染物类型和深度做出的初步评估。