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本计划涵盖的内容以及您为承保服务支付的费用
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保的医疗保健服务费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款的副本，请访问我们的网站 MolinaMarketplace.com 或致电 1-888-560-5716。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表或致电 1-800-318-2596 索取副本。
2024 年医疗保险计划选项手册
承保缺口阶段 – 此计划没有承保缺口。当您的总药物费用在 2024 计划年度达到 5,030 美元（标准计划达到承保缺口的点）后，此计划通常会以与初始承保阶段相同的自付费用或共同保险承保仿制药和处方品牌药。但是，由于 Medicare 承保缺口折扣计划，您为非首选药物支付的金额可能会更低。您将停留在此阶段，直到您的自付药物费用加上承保缺口折扣计划为该计划年度支付的金额达到 8,000 美元。该计划的承保证明包含完整的信息。
Kaiser Permanente EPO 80 计划
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保的医疗保健服务费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款的副本，请访问 www.cpg.org/mtdocs 或致电 (800) 480-9967。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 www.cpg.org/uniform-glossary 查看词汇表或致电 (800) 480-9967 索取副本。
HealthChoice HDHP SBC 2024 - Oklahoma.gov
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向你展示你和计划如何分摊承保医疗保健服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一个摘要。有关你的承保范围的更多信息，或要获得完整的承保条款的副本，请访问 member-healthchoice.tpa.com 或致电 1-800-323-4314。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。你可以在 https://www.Healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表，或致电 1-800-323-4314 索取副本。
2024 年 12 月 31 日 ： MyBlue Health GoldSM 808
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款的副本，请访问 www.bcbstx.com/bb/ind/bb_ghsd46bftitxo_tx_2024.pdf 或致电 1-888-697-0683。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 www.healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表，或致电 1-855- 756-4448 索取副本。
SBC UHC NYU Langone 护理计划 2024
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。如需了解有关您的承保范围的更多信息，或获取完整的承保条款副本，请致电 1-866-633-2474。或访问 welcometouhc.com。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共同支付、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 www.cciio.cms.gov 查看词汇表，或致电 1-866-487-2365 索取副本。
西奈山卫生系统传统计划
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获得完整条款的副本，请访问www.umr.com或致电1-844-287-3868。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在www.umr.com上查看词汇表，或致电1-844-287-3868请求副本。