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疫苗拒绝记录
您的建议至关重要。儿童医疗保健提供者的疫苗建议会极大地影响父母的最终疫苗接种决定。1 密歇根大学的研究人员表示，大多数父母信任孩子的医生提供的疫苗安全信息（76% 表示“非常信任”）。2 同样，2009 年 HealthStyles 调查的分析也发现，绝大多数父母（81.7%）认为孩子的医生或护士是帮助他们做出是否为孩子接种疫苗决定的最重要信息来源。3 Gust 及其同事发现，儿童医疗保健提供者的建议是改变那些不愿为孩子接种疫苗或推迟为孩子接种疫苗的父母想法的主要因素。 4 美国家庭医生学会 5 和 CDC 提供了关于如何与父母讨论孩子接种疫苗需求的指导（请参阅 www.cdc.gov/vaccines/hcp/conversations/conv-materials.html#understand）。
拒绝接种新冠肺炎疫苗
• COVID-19 是一种严重疾病，自 2020 年 2 月以来，美国已有 100 多万人死亡，仅加利福尼亚州就有 10 万人死亡。 • 建议社区成员接种 COVID-19 疫苗，以保护我们的学生、教师和员工以及我们的家庭和社区免受 COVID-19 及其并发症和死亡的侵害。 • 如果我感染了 COVID-19，我可以在症状出现之前几天内排出病毒。在排出病毒期间，我可以将其传播给任何与我接触的人。 • 如果我感染了导致 COVID-19 的病毒 SARS-CoV-2，即使我的症状很轻微或没有症状，我也可能将疾病传播给他人，他们可能会因此病重或死亡。 • 据估计，近五分之一的感染过 COVID-19 的美国成年人患有“长期 COVID”——症状可能在 COVID-19 后持续数月或数年，并可能使人虚弱。 • 感染 COVID-19 可能会对我的健康以及与我有接触的每个人的健康造成危及生命的后果，包括我的同事或同行以及我们社区中最脆弱的成员。
COVID-19疫苗接种
o covid-19是一种严重的呼吸道疾病，自2020年初以来已杀死了200,000多名美国公民。o我和每个人都建议对我和所有人进行疫苗接种，以防止Covid-19-199疾病及其并发症，包括死亡。o如果我签约了Covid-19，我将在Covid-19症状出现之前将病毒放置24-48小时。我的脱落病毒可以在该设施的其他人传播共证感染。o如果我感染了19岁，即使我的症状轻度，我也可以将严重的疾病传播给其他人。o我无法从疫苗中获得19009疾病。我拒绝接种疫苗的后果可能会危害我的健康和与我联系的人的健康，包括：
COVID-19 疫苗接种率下降
我明白，通过在下方签名，我承认我了解未接种疫苗的潜在后果，包括感染可能严重的疫苗可预防疾病并将其传播给他人、学业失败甚至因疾病而退学。 我还明白，我可能需要按照 LVA（地点疫苗管理局）或指定人员的指示参与或实施额外的 NPI（非药物干预），以减轻患者、学生、职员、教职员工和其他人亲自进入大学设施或项目时的风险。 这些可能包括更频繁和定期的无症状检测。 1. 出于医疗原因，必须是 DRC 批准的住宿 2. 出于宗教原因，必须得到学生主任的批准 2. 获得您所在部门的临床协调员或项目主任的批准签名。 3. 将此表的签名副本上传至学生健康门户：https://studenthealth.samuelmerritt.edu/ 学生姓氏，名字 出生日期 学生签名 DRC 或学生主任批准日期 学术项目主任或临床协调员批准日期
ttuhsc - 拒绝形式
TTUHSC 2014-2015 流感疫苗拒绝表 流感是一种病毒感染，可引起轻微至严重的疾病，并伴有可能导致死亡的并发症。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计，美国每年有 36,000 至 40,000 人死于严重的流感相关并发症。流感通常通过感染者咳嗽或打喷嚏时产生的呼吸道飞沫在人与人之间传播。人们偶尔可能会通过接触带有流感病毒的东西并触摸自己的嘴、鼻子或眼睛而被感染。健康的成年人可能在出现症状前一天和患病后五天内感染他人。因此，在您知道自己生病之前和生病时都有可能将流感传染给他人。CDC 指出，怀孕期间可以接种流感疫苗；然而，我们建议您在接种流感疫苗前咨询您的初级保健医生或产科医生。 拒绝声明 学校名称和部门 _____________________________________________ 圈出一个： 教职员工 学生 请阅读以下声明，并在拒绝接种疫苗的适当原因旁边签上姓名首字母。 我已收到 2014-2015 年流感疫苗信息声明。 我明白接种疫苗可以预防流感感染。 我明白我可能会感染流感，如果是这样，我可能会将感染传播给高危患者、家庭成员、同事和其他人。 * 我拒绝接种流感疫苗，原因如下： _____ 以前接种流感疫苗后出现严重的局部或全身反应 _____ 以前对鸡蛋出现严重过敏反应 _____ 以前对疫苗任何成分出现严重反应或过敏 _____ 目前病情为中度或重度 _____ 曾患格林-巴利综合征 _____ 因为疫苗中含有 H1N1 _____ 从其他供应商处接种（供应商名称）____________________________ _____ 所列的其他医疗原因 ______________________________________________ _____ 所列的其他非医疗原因 __________________________________________ 印刷体姓名___________________________________________ 日期__________________ 签名___________________________________________ 出生日期 ___________________ * 必须说明您拒绝接种疫苗的原因。