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拒绝流感/流感疫苗接种
流感/流感疫苗接种是所有工人的就业条件。根据所提供的疫苗接种类型，某些个人可能存在特定的医学禁忌症。公司仅接受经持牌医疗保健提供者确认的基于证据的流感/流感疫苗接种医学禁忌症作为强制性流感/流感政策的医疗例外。有必要每年重新评估医学禁忌症公司将努力每年在员工档案中放置一份更新的拒绝表格。
乙肝疫苗接受/拒绝接种表
我明白，由于我在工作中接触血液或其他潜在传染性物质，我可能面临感染血源性病原体的风险，包括人类免疫缺陷病毒 (HIV) 和乙型肝炎病毒 (HBV)。我谨此证明，我已被告知这些病毒的症状和危害，以及血源性病原体的传播方式。我有机会接种乙型肝炎疫苗。此外，我已收到有关乙型肝炎 (HBV) 疫苗的信息。根据我所接受的培训，我将做出明智的决定，接受乙型肝炎 (HBV) 疫苗。
ttuhsc - 拒绝形式
TTUHSC 2014-2015 流感疫苗拒绝表 流感是一种病毒感染，可引起轻微至严重的疾病，并伴有可能导致死亡的并发症。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计，美国每年有 36,000 至 40,000 人死于严重的流感相关并发症。流感通常通过感染者咳嗽或打喷嚏时产生的呼吸道飞沫在人与人之间传播。人们偶尔可能会通过接触带有流感病毒的东西并触摸自己的嘴、鼻子或眼睛而被感染。健康的成年人可能在出现症状前一天和患病后五天内感染他人。因此，在您知道自己生病之前和生病时都有可能将流感传染给他人。CDC 指出，怀孕期间可以接种流感疫苗；然而，我们建议您在接种流感疫苗前咨询您的初级保健医生或产科医生。 拒绝声明 学校名称和部门 _____________________________________________ 圈出一个： 教职员工 学生 请阅读以下声明，并在拒绝接种疫苗的适当原因旁边签上姓名首字母。 我已收到 2014-2015 年流感疫苗信息声明。 我明白接种疫苗可以预防流感感染。 我明白我可能会感染流感，如果是这样，我可能会将感染传播给高危患者、家庭成员、同事和其他人。 * 我拒绝接种流感疫苗，原因如下： _____ 以前接种流感疫苗后出现严重的局部或全身反应 _____ 以前对鸡蛋出现严重过敏反应 _____ 以前对疫苗任何成分出现严重反应或过敏 _____ 目前病情为中度或重度 _____ 曾患格林-巴利综合征 _____ 因为疫苗中含有 H1N1 _____ 从其他供应商处接种（供应商名称）____________________________ _____ 所列的其他医疗原因 ______________________________________________ _____ 所列的其他非医疗原因 __________________________________________ 印刷体姓名___________________________________________ 日期__________________ 签名___________________________________________ 出生日期 ___________________ * 必须说明您拒绝接种疫苗的原因。
流感疫苗同意/拒绝
√ Influenza is a serious disease that kills an average 36,000 Americans each year √ Influenza virus may shed for up to 48 hours before symptoms appear, allowing unknown transmission to others √ 30% of individuals may have no symptoms, allowing unknown transmission to others √ Flu virus changes often and requires annual vaccination √ Flu vaccine cannot transmit disease but does not prevent all disease √ I decline to receive the vaccine for the ________________________季节√疾病预防控制中心建议所有医疗保健工人为防止疾病传播√流感√流感√传播可能对我的医疗保健工人，家庭成员和患者造成伤害/死亡，这是我选择不在此时接种疫苗并以这种形式介绍的信息。Print name : _____________________________________ Signature: _______________________________________ I decline the vaccination for the following reason(s).检查所有适用的内容。________，如果我得到________的镜头，我会感染流感________ ________我不喜欢针头________ ________我的哲学或精神上相信禁止疫苗接种________我有医疗禁忌疫苗________ ________ ________我不希望降低疫苗的理由，因为我希望降低疫苗的理由____________________________________________________________________________________________________ _____________________________ discuss_______________________________________________________________________________