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肿瘤学 - Zydelig先验授权策略
确定。c Igna n nition f ormulary c超大：o verview zydelig是一种磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）抑制剂，用于与Rituximab在RITUXIMAB中的患者中相结合的患者，用于复发慢性淋巴细胞性白细胞（CLL），该患者与Rituximab相结合。1使用的限制：不建议使用Zydelig，也不建议对任何患者进行一线治疗，包括CLL，小淋巴细胞淋巴瘤（SLL），卵泡淋巴瘤（FL）和其他顽固的非霍奇金淋巴瘤。Zydelig尚未指示，不建议与Bendamustine和Rituximab结合使用，或与利妥昔单抗结合使用，用于治疗FL，SLL和其他惰性非霍奇金淋巴瘤的患者。1指南Zydelig在国家综合癌症网络（NCCN）的指南中进行了讨论：
类似胰高血糖素的肽-1激动剂事先授权政策
不是治疗的建议，绝不应用作治疗指南。在某些市场中，可以使用委托供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围的确定。c Inda n n o n ot formulary c超老化：o verview在该政策中所解决的胰素性肽-1（GLP-1）受体激动剂和GLP-1/依赖性胰岛素胰岛素多肽-1（GIP）激动剂在该政策中所解决的胰岛素疗法均表明是饮食和锻炼的辅助性，以改善与gocemection inty-type inty类型2的助攻。1-8 liraglutide，Trulicity和Bydureon bcise还针对≥10岁的患者的2型糖尿病还指出。3,7,8 Liraglutide，Ozempic和Trulicity还标记了与2型糖尿病成人心血管（CV）降低心血管风险有关的适应症。5,7,8
阿片类药物 - Tramadol扩展释放产品事先授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Igna n nition f ormulary c超老子：o曲马多释放片，曲马多释放的释放胶囊和conzip用于治疗严重和持久的疼痛，需要每日的阿片类镇痛药，并且需要进行延长的治疗期，并且需要进行其他治疗方法。1-3曲马多是一种中心作用的合成阿片类镇痛药。1-3扩展释放的曲马多产品的扩展释放机制不同。conzip包含一定剂量的曲马多，结合了即时释放和扩展释放组件。但是，在禁食条件下，conzip与参考延长释放曲马多产品的生物等效性。因此，临床疗效基于参考扩展释放曲马多产品。
草花粉舌下产品事先授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Indiation formulary c超大：o Verview Grastek和Oralir是草花粉过敏蛋白提取物，用于过敏性鼻炎，有或没有结膜炎，已通过阳性皮肤测试或体外测试证实，用于花粉特异性免疫蛋白或交叉粉状的抗粉或交叉粉状（Eige）的抗酸性草（Eige）抗原（Eige）抗反应性（Eige），是远面的（ige）抗原（Eige）的草皮（Ei grand）。包含在产品（Oralair）中。1,2这些产品在5至65岁的患者中表明。每个产品标签，Grastek必须在每个草花粉季节的预期发作之前12周开始，并且必须在每个草花粉季节的预期发作前4个月开始Oralair。1,2必须在整个赛季中继续进行。临床功效
肿瘤学 - Lumakras事先授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Igna n national f ormulary c超大：o verview lumakras是一种kirsten大鼠肉瘤（KRAS）抑制剂，用于治疗KRAS G12C局部高级或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）的KRAS G12C的成年人，正如FDA-Appraps Testeric所确定的那样。1根据总体响应率和响应持续时间，该指示得到了加速批准的批准。持续批准此迹象可能取决于确认试验中对临床益处的验证和描述。KRAS基因中最常见的突变发生在密码子12中。2个数据表明，北美人群中约有25％的腺癌患者患有KRAS突变。与没有KRAS突变的肿瘤患者相比，KRAS突变患者的存活率较差。指南Lumakras在国家综合癌症网络（NCCN）的指南中进行了讨论：
Gaucher病 - 底物还原疗法
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Igna n nation f ormulary c超大：o verview cerdelga是一种葡萄糖基酰胺合酶抑制剂，可用于长期治疗1型高ch虫1型的成年人P450 2d6广泛的代谢剂，并被固定化的代谢物，或贫穷的定质剂。1疾病概述Gaucher疾病是由溶酶体酶β-葡萄糖脑苷酶缺乏引起的。 1该酶负责将葡萄糖酰胺分解为葡萄糖和神经酰胺。 在gaucher疾病中，酶β-葡萄糖酶酶的缺乏会导致巨噬细胞溶酶体隔室中葡萄糖基酰胺底物的积累，从而引起泡沫细胞或“ Gaucher细胞”。 Cerdelga是酶糖基质酰胺合酶的特异性抑制剂，该酶负责产生底物葡萄糖基酰胺。因此，Cerdelga用作底物还原疗法。 p olicy s tatement1疾病概述Gaucher疾病是由溶酶体酶β-葡萄糖脑苷酶缺乏引起的。1该酶负责将葡萄糖酰胺分解为葡萄糖和神经酰胺。在gaucher疾病中，酶β-葡萄糖酶酶的缺乏会导致巨噬细胞溶酶体隔室中葡萄糖基酰胺底物的积累，从而引起泡沫细胞或“ Gaucher细胞”。 Cerdelga是酶糖基质酰胺合酶的特异性抑制剂，该酶负责产生底物葡萄糖基酰胺。因此，Cerdelga用作底物还原疗法。p olicy s tatement
囊泡单胺转运蛋白2型抑制剂
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Igna n nation f ormulary c超老化：o verview四苯嗪是一种囊泡单胺转运蛋白2型抑制剂，用于治疗成人与亨廷顿氏病有关的唱片。1临床疗效，有几项已发表的研究评估了四苯甲嗪在治疗其他超动运动障碍方面的疗效和安全性（例如，图雷氏综合征和迟发性运动障碍）。2-4，虽然大多数用于治疗Tourette综合征的数据表明典型和非典型的抗精神病药是最有效的，但其他药物（包括四苯甲嗪）可以首先用于避免多巴胺阻滞的潜在副作用。5指南美国神经病学学院（AAN）基于证据的糖类治疗亨廷顿氏病的药理学指南（2012年）指出，如果亨廷顿氏病中的合唱需要治疗，则临床医生应处方四苯甲酰嗪，amantadine，amantadine或rilutek®（Riluleutek®（Riluzole）（Riluzole片剂）[级别）。 65指南美国神经病学学院（AAN）基于证据的糖类治疗亨廷顿氏病的药理学指南（2012年）指出，如果亨廷顿氏病中的合唱需要治疗，则临床医生应处方四苯甲酰嗪，amantadine，amantadine或rilutek®（Riluleutek®（Riluzole）（Riluzole片剂）[级别）。6
囊泡单胺转运体 2 型抑制剂首选专科管理政策
委托的供应商指南可用于支持医疗必要性和其他承保范围确定。 C IGNA 国家处方集承保范围：概述 丁苯那嗪是一种可逆性囊泡单胺转运体 2 型 (VMAT2) 抑制剂，用于治疗与亨廷顿氏病相关的舞蹈病。 1 临床疗效 有几项已发表的研究评估了丁苯那嗪治疗其他运动过度性运动障碍（例如，图雷特综合症中的抽搐和迟发性运动障碍）的疗效和安全性。 2 政策声明 此首选专业管理计划旨在鼓励使用首选产品。对于所有药物（首选和非首选），患者都必须符合标准囊泡单胺转运体 2 型抑制剂事先授权政策标准。该计划还指导患者尝试首选产品（通用四苯嗪片）。非首选产品请求也将使用例外情况进行审查
肿瘤学 - IWILFIN事先授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Indiation f ormulary c超大：o verview iwilfin，一种鸟氨酸脱羧酶抑制剂，被指示可降低成人和儿童在高危神经母细胞瘤中复发的风险至少对包括先前的多重，多态性抗性抗体的偏见，包括对先前的抗多态性抗体，这些抗体症是对抗多态性的抗毒剂，免疫疗法。1指南IWILFIN在国家综合癌症网络（NCCN）指南中进行了讨论。NCCN neuroblastoma guidelines (version 2.2024 – July 2, 2024) recommend Iwilfin as continuation therapy in patients with high-risk disease who have had at least a partial response to prior systemic agents and have completed post-consolidation immunotherapy with Unituxin ® (dinutuximab intravenous infusion) [category 2B].2 P Olicy S Tatement提前授权以进行iWilfin的处方福利覆盖范围。在下面指出的持续时间内提供了所有批准。
糖尿病 - 二甲双胍扩展释放药物数量管理政策 - Per rx
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Igna n nation f ormulary c超老化：o verview延长释放二甲双胍的产物被指示为饮食和运动的辅助，以改善2型糖尿病的成年人的血糖控制。1-3剂量建议给予所有扩展释放二甲双胍产品的剂量相似。1-3建议的起始剂量每天每天500毫克（QD），晚餐。 根据血糖控制和耐受性，剂量每周可能增加500 mg，最大建议的剂量为2,000 mg QD。 如果该剂量不提供足够的血糖控制，请考虑每天两次1,000毫克（BID）。 根据Glucophage XR（产品过时）标记，如果需要较高剂量，则患者应以每日总剂量的总剂量转换为二甲双胍立即释放，高达2,550 mg。 21-3建议的起始剂量每天每天500毫克（QD），晚餐。根据血糖控制和耐受性，剂量每周可能增加500 mg，最大建议的剂量为2,000 mg QD。如果该剂量不提供足够的血糖控制，请考虑每天两次1,000毫克（BID）。根据Glucophage XR（产品过时）标记，如果需要较高剂量，则患者应以每日总剂量的总剂量转换为二甲双胍立即释放，高达2,550 mg。 2