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2025 年 MVP Health Care® (MVP) 商业处方集
痤疮产品 ................................................................................................................................130 外生殖器和肛周疣治疗剂 ..............................................................................................132 外用抗炎剂 ................................................................................................................132 外用抗生素 ......................................................................................................................132 外用抗真菌剂 ......................................................................................................................133 外用抗肿瘤或癌前病变药物 .............................................................................................133 外用止痒剂 ......................................................................................................................134 抗银屑病药物 ......................................................................................................................134 抗脂溢性产品 ......................................................................................................................135 外用抗病毒药物 ......................................................................................................................135 烧伤产品 ................................................................................................................................136 外用皮质类固醇................................................................................................136 湿疹药剂 ......................................................................................................................138 润肤剂/角质溶解剂 ................................................................................................138 酶 - 局部用药 ................................................................................................................138 毛发生长剂 ......................................................................................................................138 免疫调节剂 - 局部用药 .............................................................................................139 免疫抑制剂 - 局部用药 .............................................................................................139 角质溶解剂/抗有丝分裂剂/发泡剂 .............................................................................139 局部麻醉剂 - 局部用药 .............................................................................................139 其他局部用药 .............................................................................................................139 磷酸二酯酶 4 (PDE4) 抑制剂 - 局部用药 .............................................................................139
2025 年 MVP Health Care® (MVP) 市场处方集
痤疮产品 ................................................................................................................................133 外生殖器和肛周疣治疗药物 ..............................................................................................135 外用抗炎药物 ................................................................................................................136 外用抗生素 ......................................................................................................................136 外用抗真菌药物 ................................................................................................................136 外用抗肿瘤或癌前病变药物 .............................................................................................137 外用止痒药物 ................................................................................................................137 抗银屑病药物 ................................................................................................................137 抗脂溢性产品 ................................................................................................................138 外用抗病毒药物 ................................................................................................................139 烧伤产品 ................................................................................................................................139 外用皮质类固醇...........................................................................................139 湿疹剂 ......................................................................................................................141 润肤剂/角质溶解剂 ..............................................................................................141 酶 - 局部用 ................................................................................................................142 毛发生长剂 ......................................................................................................................142 免疫调节剂 - 局部用 .............................................................................................142 免疫抑制剂 - 局部用 .............................................................................................142 角质溶解剂/抗有丝分裂剂/发泡剂 .............................................................................142 局部麻醉剂 - 局部用 .............................................................................................142 杂项。局部用药 ................................................................................................................................143 磷酸二酯酶 4 (PDE4) 抑制剂 - 局部用药 ..............................................................................143 红斑痤疮治疗剂 ................................................................................................................143 杀疥剂和灭虱剂 ............................................................................................................143 诊断产品 .............................................................................................................................144
2025 年 SCAN 健康计划处方集所涵盖药物清单...
SCAN 健康计划 2025 处方集（承保药物清单或“药物清单”） 请阅读：本文件包含有关我们在本计划中承保的药物的信息 25409, 17 本处方集于 2025 年 2 月 1 日更新。如需更多最新信息或其他问题，请于 10 月 1 日至 3 月 31 日期间每周 7 天、早上 8 点至晚上 8 点联系 SCAN 健康计划会员服务部（TTY 用户应拨打 711）。4 月 1 日至 9 月 30 日，服务时间为周一至周五早上 8 点至晚上 8 点（节假日和工作时间以外收到的消息将在一个工作日内回复），或访问 www.scanhealthplan.com。 现有会员请注意：本处方集自去年以来有所更改。请检查本文件以确保其中仍包含您正在服用的药物。当此药品清单（处方集）提及“我们”或“我们的”时，指的是 SCAN 健康计划。当提及“计划”或“我们的计划”时，指的是 SCAN Affirm 与 Included LGBTQ+ Health (HMO)、SCAN Alta (HMO)、SCAN Allied (HMO)、SCAN Classic (HMO)、SCAN Inspired by women for women (HMO)、SCAN MyChoice (HMO)、SCAN Prime (HMO)、SCAN Venture (HMO)、SCAN Balance (HMO C-SNP)、SCAN Embrace (HMO I-SNP)、SCAN Embrace (HMO POS I-SNP) 和 SCAN Strive (HMO C-SNP) 合作。本文件包含截至 2025 年 2 月的最新计划药品清单（处方集）。如需更新的药品清单（处方集），请联系我们。我们的联系信息以及我们上次更新药品清单（处方集）的日期显示在封面和封底页上。您通常必须使用网络药房才能使用处方药福利。福利、处方集、药房网络和/或共付额/共同保险可能会在 2026 年 1 月 1 日以及一年中不时发生变化。必要时，您会收到通知。您可以通过我们的网络邮购配送计划将处方药运送到您家。Express Scripts Pharmacy SM 是我们首选的邮购药房。虽然您可以在我们的任何一家网络邮购药房取处方药，但您在首选邮购药房支付的费用可能会更低。通常，您应该会在 Express Scripts 邮购药房收到订单后的 14 天内收到处方药。如果您在此时间内没有收到处方药，请联系 SCAN Health Plan 的会员服务。对于邮购处方，您可以选择注册自动续药计划，方法是拨打 Express Scripts Pharmacy 的电话 1-866-553-4125，每周 7 天、每天 24 小时提供服务。TTY 用户应拨打 711。您可以随时选择退出自动配送。SCAN Health Plan 是与 Medicare 签订合同的 HMO 计划。SCAN Health Plan 的注册取决于合同续签。Y0057_SCAN_21327_2025_C
合格的健康计划（QHP）配方| 2025
氢可酮 - 对乙酰氨基酚Soln PO 108 mg/5ml-2.5 mg/5ml，217 mg/10ml-5 mg/10ml，325 mg/15ml- 7.5 mg/15ml
爱德华王子岛健康药物名录：肿瘤科
1) 药物保健 — 一个或多个 PEI 药物保健计划所涵盖的药物通常由社区药房分发。符合条件的患者必须参加需要覆盖的适用药物保健药物计划。特定药物可能由不同的药物保健药物计划覆盖。相应计划的处方集代码列在资助状态字段中。仅当患者符合提供的资助资格标准时，所列药物的覆盖范围才适用。2) CTC 处方集 — 此计划所涵盖的药物在 PEI 肿瘤科 (QEH 或 PCH) 或其他经批准的医院站点分发和管理。患者无需参加此计划。所有持有有效 PEI 健康卡的患者均自动有资格免费获得此计划所列药物。仅当患者符合提供的资助资格标准时，所列药物的覆盖范围才适用。未列入 PEI 卫生部肿瘤药物名录的药物或超出所列资助资格标准的药物通常不予报销。资助资格标准药物分为开放性或限制性两种：
值配方-04/01/2025
我们很高兴提供2025 CVS Caremark值配方作为有用的参考和信息工具。本文件可以帮助从业人员为患者选择临床上适当且具有成本效益的产品。代表的药物已由国家药房和治疗学（P＆T）委员会进行了审查，并获得了批准。该文件反映了截至审查之日起当前的医疗实践。本文档中包含的信息及其附录仅是为了方便医疗提供者而提供的。我们不保证或确保此类信息的准确性，也不是要在本质上进行全面的。本文件并不是要代替医疗提供者选择处方药的知识，专业知识，技能和判断。提供了文档中的所有信息作为药物治疗选择的参考。单个患者的特定药物选择仅取决于处方者。该文件受国家特定的法规和规则的约束，包括但不限于有关通用替代，受控物质计划，品牌的偏好和强制性仿制药的规定。我们对基于此处包含的信息的全部或部分基于任何医疗提供者的行动或遗漏不承担任何责任。医疗提供者应咨询药物制造商的产品文献或标准参考，以获取更多详细信息。
新泽西州安泰保险 BETTER HEALTH® 处方集
• 事先批准 (PA)：这意味着您的医生首先需要获得计划的批准，然后您才能在药房购买该药品。如果未获得批准，该计划将不涵盖该药物。 • 数量限制（QLL）：这意味着该计划最多承保一定数量的药物。例如，对于某些药物，该计划涵盖 30 天内 60 粒药丸。 • 阶梯疗法 (ST)：这意味着您可能需要先尝试某些药物来治疗您的病情。尝试第一种药物后，该计划将承保针对同一病症的其他药物。例如，药物 A 和药物 B 可能治疗您的病情。除非您先尝试药物 A，否则保险计划可能不承保药物 B。如果药物 A 对您不起作用，则药物 B 可获得承保。
阿肯色州蓝色医疗保险 2025 年处方集
现有会员须知：本处方集自去年以来已发生变更。请阅读本文档以确保其仍包含您所服用的药物。本药物清单（处方集）中提及“我们”或“我们的”时，是指 Arkansas Blue Medicare。提及“计划”或“我们的计划”时，是指 BlueMedicare Premier Rx (PDP)。本文档包含我们计划的药物清单（处方集），截至 2025 年 2 月 1 日为最新版。如需更新的药物清单（处方集），请联系我们。我们的联系信息以及我们上次更新药物清单（处方集）的日期均列在封面和封底页上。您通常必须使用网络药房才能使用您的处方药福利。福利、处方集、药房网络和/或共付额/共同保险可能会在 2026 年 1 月 1 日以及一年中不时发生变化。
完整药品清单（处方集）2025
什么是原始生物制品？它们与生物仿制药有何关系？在药品清单上，当我们提到药品时，这可能意味着一种药物或一种生物制品。生物制品是比典型药物更复杂的药物。由于生物制品比典型药物更复杂，它们没有通用形式，而是有替代品，称为生物仿制药。通常，生物仿制药的效果与原始生物制品一样好，而且成本可能更低。一些原始生物制品有生物仿制药替代品。一些生物仿制药是可互换的生物仿制药，根据州法律，可以在药房替代原始生物制品，而无需新的处方，就像仿制药可以替代品牌药一样。