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联邦医疗保险补充计划 G - 2024 年承保范围概述
歧视是违法的 Premera Blue Cross（Premera）遵守适用的联邦和华盛顿州民权法，不会基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向进行歧视。Premera 不会因为种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向而排斥或区别对待他人。Premera 为残疾人士提供免费的辅助和服务，以便他们与我们进行有效沟通，例如合格的手语翻译和其他格式的书面信息（大字印刷、音频、可访问的电子格式、其他格式）。Premera 为母语不是英语的人士提供免费的语言服务，例如合格的翻译和用其他语言撰写的信息。如果您需要这些服务，请联系民权协调员。如果您认为 Premera 未能提供这些服务或以其他方式基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向进行歧视，您可以向以下机构提出申诉：民权协调员 ─ 投诉和上诉，邮政信箱 91102，西雅图，华盛顿州 98111，免费电话：855-332-4535，传真：425-918-5592，TTY：711，电子邮件 AppealsDepartmentInquiries@Premera.com。您可以亲自或通过邮寄、传真或电子邮件提出申诉。如果您需要帮助提出申诉，民权协调员可以为您提供帮助。您还可以通过民权办公室投诉门户网站（网址为 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf）向美国卫生与公众服务部民权办公室提交民权投诉，也可以通过邮寄或电话方式提交，地址为：美国卫生与公众服务部，200 Independence Ave SW，Room 509F，HHH Building，Washington, DC 20201，电话为 1-800-368-1019，800-537-7697（TDD）。投诉表格可在 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 获取。您还可以向华盛顿州保险专员办公室提交民权投诉，电子方式通过保险专员办公室投诉门户网站 https://www.insurance.wa.gov/file-complaint-or-check-your-complaint-status，或致电 800-562-6900、360-586-0241 (TDD)。投诉表格可在 https://fortress.wa.gov/oic/onlineservices/cc/pub/complaintinformation.aspx 获取。
医疗补助费率信函计划 C WAMC02
歧视是违法的 Premera Blue Cross（Premera）遵守适用的联邦和华盛顿州民权法，不会基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向进行歧视。Premera 不会因为种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向而排斥或区别对待他人。Premera 为残疾人士提供免费的辅助和服务，以便他们与我们进行有效沟通，例如合格的手语翻译和其他格式的书面信息（大字印刷、音频、可访问的电子格式、其他格式）。Premera 为母语不是英语的人士提供免费的语言服务，例如合格的翻译和用其他语言撰写的信息。如果您需要这些服务，请联系民权协调员。如果您认为 Premera 未能提供这些服务或以其他方式基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向进行歧视，您可以向以下机构提出申诉：民权协调员 ─ 投诉和上诉，邮政信箱 91102，西雅图，华盛顿州 98111，免费电话：855-332-4535，传真：425-918-5592，TTY：711，电子邮件 AppealsDepartmentInquiries@Premera.com。您可以亲自或通过邮寄、传真或电子邮件提出申诉。如果您需要帮助提出申诉，民权协调员可以为您提供帮助。您还可以通过民权办公室投诉门户网站（网址为 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf）向美国卫生与公众服务部民权办公室提交民权投诉，也可以通过邮寄或电话方式提交，地址为：美国卫生与公众服务部，200 Independence Ave SW，Room 509F，HHH Building，Washington, DC 20201，电话为 1-800-368-1019，800-537-7697（TDD）。投诉表格可在 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 获取。您还可以向华盛顿州保险专员办公室提交民权投诉，电子方式通过保险专员办公室投诉门户网站 https://www.insurance.wa.gov/file-complaint-or-check-your-complaint-status，或致电 800-562-6900、360-586-0241 (TDD)。投诉表格可在 https://fortress.wa.gov/oic/onlineservices/cc/pub/complaintinformation.aspx 获取。
计划比较 首选计划和标准计划 PBC AK
歧视是违法的 阿拉斯加 Premera Blue Cross Blue Shield（Premera）遵守适用的联邦民权法，不因种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向而歧视。Premera 不会因为种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向而排斥或区别对待他人。Premera 为残疾人士提供免费的辅助和服务，以便他们与我们进行有效沟通，例如合格的手语翻译和其他格式的书面信息（大字印刷、音频、可访问的电子格式、其他格式）。Premera 为母语不是英语的人士提供免费的语言服务，例如合格的翻译和用其他语言书写的信息。如果您需要这些服务，请联系民权协调员。如果您认为 Premera 未能提供这些服务或以其他方式基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向进行歧视，您可以向以下机构提出申诉：民权协调员 ─ 投诉和上诉，邮政信箱 91102，西雅图，华盛顿州 98111，免费电话：855-332-4535，传真：425-918-5592，TTY：711，电子邮件 AppealsDepartmentInquiries@Premera.com。您可以亲自或通过邮寄、传真或电子邮件提出申诉。如果您需要帮助提出申诉，民权协调员可以为您提供帮助。您还可以通过民权办公室投诉门户网站（网址为 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf）向美国卫生与公众服务部民权办公室提交民权投诉，也可以通过邮寄或电话方式提交，地址为：美国卫生与公众服务部，200 Independence Ave SW，Room 509F，HHH Building，Washington, DC 20201，电话为 1-800-368-1019，800-537-7697（TDD）。投诉表格可在 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 获取。
5.01.568 venclexta（venetoclax）bcl-2抑制剂
Premera Blue Cross（Premera）符合适用的联邦和华盛顿州民权法，并且不基于种族，颜色，国籍，年龄，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向来歧视。premera不会因为种族，颜色，国籍，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向而排除人或对待不同的人。Premera为残疾人提供免费的辅助和服务，以与我们有效沟通，例如合格的手语解释者和书面信息（大型印刷，音频，可访问的电子格式，其他格式）。Premera为主要语言不是英语的人提供免费语言服务，例如合格的口译员和其他语言编写的信息。如果您需要这些服务，请联系民权协调员。If you believe that Premera has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, or sexual orientation, you can file a grievance with: Civil Rights Coordinator ─ Complaints and Appeals, PO Box 91102, Seattle, WA 98111, Toll free: 855-332-4535, Fax: 425-918-5592，TTY：711，电子邮件applapsdepartmentinquiries@premera.com。您可以亲自或通过邮件，传真或电子邮件提出申诉。如果您需要提出申诉的帮助，则可以使用民权协调员来为您提供帮助。投诉表格可在http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html上找到。您还可以通过https://ocrportal.hh.hhs.gov/ocr/portal/portal/lobby.jsf或通过邮件或电话在：美国卫生和人类服务部：2000年独立的Ave Ave Ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave> https：// hever和电话，heve a hevery and of formim affermit fornove有，以上是： 1-800-368-1019，800-537-7697（TDD）。
8.01.01收养免疫疗法5.01.642稀有疾病的基因疗法
Premera Blue Cross（Premera）符合适用的联邦和华盛顿州民权法，并且不基于种族，颜色，国籍，年龄，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向来歧视。premera不会因为种族，颜色，国籍，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向而排除人或对待不同的人。Premera为残疾人提供免费的辅助和服务，以与我们有效沟通，例如合格的手语解释者和书面信息（大型印刷，音频，可访问的电子格式，其他格式）。Premera为主要语言不是英语的人提供免费语言服务，例如合格的口译员和其他语言编写的信息。如果您需要这些服务，请联系民权协调员。If you believe that Premera has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, or sexual orientation, you can file a grievance with: Civil Rights Coordinator ─ Complaints and Appeals, PO Box 91102, Seattle, WA 98111, Toll free: 855-332-4535, Fax: 425-918-5592，TTY：711，电子邮件applapsdepartmentinquiries@premera.com。您可以亲自或通过邮件，传真或电子邮件提出申诉。如果您需要提出申诉的帮助，则可以使用民权协调员来为您提供帮助。投诉表格可在http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html上找到。您还可以通过https://ocrportal.hh.hhs.gov/ocr/portal/portal/lobby.jsf或通过邮件或电话在：美国卫生和人类服务部：2000年独立的Ave Ave Ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave> https：// hever和电话，heve a hevery and of formim affermit fornove有，以上是： 1-800-368-1019，800-537-7697（TDD）。
2.04.123全身性红斑狼疮和其他结缔组织疾病的血清生物标记面板测试
Premera Blue Cross（Premera）符合适用的联邦和华盛顿州民权法，并且不基于种族，颜色，国籍，年龄，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向来歧视。premera不会因为种族，颜色，国籍，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向而排除人或对待不同的人。Premera为残疾人提供免费的辅助和服务，以与我们有效沟通，例如合格的手语解释者和书面信息（大型印刷，音频，可访问的电子格式，其他格式）。Premera为主要语言不是英语的人提供免费语言服务，例如合格的口译员和其他语言编写的信息。如果您需要这些服务，请联系民权协调员。If you believe that Premera has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, or sexual orientation, you can file a grievance with: Civil Rights Coordinator ─ Complaints and Appeals, PO Box 91102, Seattle, WA 98111, Toll free: 855-332-4535, Fax: 425-918-5592，TTY：711，电子邮件applapsdepartmentinquiries@premera.com。您可以亲自或通过邮件，传真或电子邮件提出申诉。如果您需要提出申诉的帮助，则可以使用民权协调员来为您提供帮助。投诉表格可在http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html上找到。您还可以通过https://ocrportal.hh.hhs.gov/ocr/portal/portal/lobby.jsf或通过邮件或电话在：美国卫生和人类服务部：2000年独立的Ave Ave Ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave> https：// hever和电话，heve a hevery and of formim affermit fornove有，以上是： 1-800-368-1019，800-537-7697（TDD）。
1.03.04下LIMB残疾患者的动力外骨骼
本政策的目的是定义在CMS-1500纸质索赔表或837P电子索赔表中提交的过敏原免疫疗法（95165）服务的单位限制。范围适用于所有前列蓝十字，阿拉斯加的Premera Blue Cross Blue Shield，Washington Lifewise Health计划，LifeWise Assurance Company和Premera Blue Cross HMO业务和产品线。Medicare Advantage产品不受此政策的约束。定义过敏原免疫疗法：对具有IGE药物治疗状况的患者的特定过敏原反复给药，目的是提供与自然暴露于这些过敏原相关的过敏症状和炎症反应的保护。剂量：单次注射中从多剂量小瓶或一个注射器中抽取的抗原量。策略代码95165用于：
2024 年健康计划指南
注意：共同保险金额基于允许费用。如果提供商未与 Premera Blue Cross 签订合同，则可能适用余额计费。1 会员在登录 premera.com 上的安全会员帐户时，可获得预防性福利清单。2 无需支付共付额、免赔额或共同保险。3 对于分摊共付额选项，此福利需支付非专科共付额。这只是我们计划提供的主要福利的简要概述。这不是合同。有关一般排除和限制的信息和详细信息，请联系您的 Premera 代表。
首选选择医疗EmbHSA5000计划收益重点
歧视违反法律蓝十字（Premera）法律符合适用的联邦和华盛顿州民权法，并且不基于种族，颜色，国籍，年龄，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向来歧视。premera不会因为种族，颜色，国籍，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向而排除人或对待不同的人。Premera为残疾人提供免费的辅助和服务，以与我们有效沟通，例如合格的手语解释者和书面信息（大型印刷，音频，可访问的电子格式，其他格式）。Premera为主要语言不是英语的人提供免费语言服务，例如合格的口译员和其他语言编写的信息。如果您需要这些服务，请联系民权协调员。If you believe that Premera has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, or sexual orientation, you can file a grievance with: Civil Rights Coordinator ─ Complaints and Appeals, PO Box 91102, Seattle, WA 98111, Toll free: 855-332-4535, Fax: 425-918-5592，TTY：711，电子邮件applapsdepartmentinquiries@premera.com。您可以亲自或通过邮件，传真或电子邮件提出申诉。如果您需要提出申诉的帮助，则可以使用民权协调员来为您提供帮助。投诉表格可在http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html上找到。投诉表可从https://fortress.wa.gov/oic/onlineservices/cc/pub/complaintinformation.aspx获得。您还可以通过https://ocrportal.hh.hhs.gov/ocr/portal/portal/lobby.jsf或通过邮件或电话在：美国卫生和人类服务部：2000年独立的Ave Ave Ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave> https：// hever和电话，heve a hevery and of formim affermit fornove有，以上是： 1-800-368-1019，800-537-7697（TDD）。您还可以通过保险专员投诉门户办公室向华盛顿州办公室提出民权投诉，网址为https://www.insurance.gov/file-complaint-complaint-complaint-or-conlaint-or-check-your-complaint-status，或通过电话为800-562-692-6900，3600-586-024.241（tdd）。
7.01.153自体脂肪嫁接的脂肪衍生的干细胞
歧视违反法律蓝十字（Premera）法律符合适用的联邦和华盛顿州民权法，并且不基于种族，颜色，国籍，年龄，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向来歧视。premera不会因为种族，颜色，国籍，年龄，残疾，性别，性别认同或性取向而排除人或对待不同的人。Premera为残疾人提供免费的辅助和服务，以与我们有效沟通，例如合格的手语解释者和书面信息（大型印刷，音频，可访问的电子格式，其他格式）。Premera为主要语言不是英语的人提供免费语言服务，例如合格的口译员和其他语言编写的信息。如果您需要这些服务，请联系民权协调员。If you believe that Premera has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, or sexual orientation, you can file a grievance with: Civil Rights Coordinator ─ Complaints and Appeals, PO Box 91102, Seattle, WA 98111, Toll free: 855-332-4535, Fax: 425-918-5592，TTY：711，电子邮件applapsdepartmentinquiries@premera.com。您可以亲自或通过邮件，传真或电子邮件提出申诉。如果您需要提出申诉的帮助，则可以使用民权协调员来为您提供帮助。投诉表格可在http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html上找到。投诉表可从https://fortress.wa.gov/oic/onlineservices/cc/pub/complaintinformation.aspx获得。您还可以通过https://ocrportal.hh.hhs.gov/ocr/portal/portal/lobby.jsf或通过邮件或电话在：美国卫生和人类服务部：2000年独立的Ave Ave Ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave ave> https：// hever和电话，heve a hevery and of formim affermit fornove有，以上是： 1-800-368-1019，800-537-7697（TDD）。您还可以通过保险专员投诉门户办公室向华盛顿州办公室提出民权投诉，网址为https://www.insurance.gov/file-complaint-complaint-complaint-or-conlaint-or-check-your-complaint-status，或通过电话为800-562-692-6900，3600-586-024.241（tdd）。