(1) 水痘; (2) 白喉; (3) 风疹; (4) 乙型流感嗜血杆菌病; (5) 乙型肝炎; (6) 麻疹; (7) 腮腺炎; (8) 肺炎球菌病; (9) 脊髓灰质炎; (10) 破伤风;和 (11) 百日咳 作为持牌医疗保健提供者,如果您认为其中一种或多种免疫接种对上述个人的健康有害,请填写以下字段。每种免疫接种必须填写一行。
麻疹(Rubeola)是一种传染性极强的病毒感染,可导致严重的健康并发症,如肺炎和脑炎、脑损伤甚至死亡。风疹(德国麻疹)是一种传染性病毒感染,主要表现为轻微症状(低烧、喉咙痛、皮疹、关节僵硬)。然而,对于女性来说,它可能会导致流产或发育中的婴儿出现严重的出生缺陷。根据 CDC 的指导方针,没有麻疹免疫力证据的高中后教育机构的学生需要接种两剂 MMR 疫苗。CDC 提供的更多 MMR 信息
5 世界卫生组织,“信息表:麻疹、腮腺炎和风疹疫苗的疫苗反应观察率”,2014 年 5 月,https://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/MMR_vaccine_rates_information_sheet.pdf。6 美国疾病控制与预防中心,“麻疹(风疹)并发症”,2019 年 6 月 13 日,https://www.cdc.gov/measles/symptoms/complications.html。7 Paul A. Offit,《致命选择:反疫苗运动如何威胁我们所有人》(纽约:Basic Books,2015 年),第 13 页。
麻疹 (Rubeola) : 学生一岁后注射两剂麻疹疫苗。 任何在 1968 年 1 月 1 日之前接种过灭活麻疹疫苗 (pfizervas Measles K) 的学生都必须重新接种。 日期 1:______________ 日期 2:_______________ 腮腺炎 : 学生一岁后注射两剂腮腺炎疫苗。 日期 1:______________ 日期 2:_______________ 风疹 (German Measles) : 学生一岁后注射两剂风疹疫苗。 日期 1:______________ 日期 2:_______________ * 如果使用滴度测试来证明足以代替上述任何疫苗的免疫力,请提供确定患者免疫的日期。
小石城,AR 72205 501-686-6565(办公室) StudentandEmployeeHealth@uams.edu 个人信息: 姓名:____________________________________________________________________________________________ 姓 名 中间名 出生日期 ________________________________________ SAP #___________________________________________ 家庭/手机电话:______________________________ 工作电话:______________________________________ 部门:_________________________________________________________________________________________ 免疫史检查表:(免疫日期必须包括月、日、年。必须提供文件。) _______ 破伤风 (Td)/破伤风-百日咳 (Tdap):过去 10 年内的加强针证明 _______ 麻疹:风疹(麻疹)必须出示以下之一作为免疫证明;1)
➢“有条件承认”是什么意思?每NRS 432A.230和NRS 432A.235:(1)除非第3小节另有规定,否则除非由于宗教信仰或病情而被原谅,否则不得将儿童承认该州内的任何儿童保育和/或住宿设施,包括县或城市的机构,除非由县或城市授权,否则该机构的妇女的妇女是遗产的,该机构的妇女的经营者是遗产的遗产,但该机构的经营者曾经是遗产的妇女,但要及时获得了遗产的妇女,但遗产的经营者曾经是经营者的遗产。适当的免疫助推器,或遵守根据NRS 439.550为以下疾病而建立的规定:(a)白喉; (b)破伤风; (c)百日咳如果孩子不到6岁; (d)脊髓灰质炎; (E)风疹; (f)rubeola; (g)可以决定当地卫生委员会或州卫生委员会等其他疾病。
报告。此外,如果学生/居民过去曾进行过阳性结核病筛查,他/她必须附上在轮换开始日期后一年内完成的 Advocate 年度筛查问卷的副本。上次结核病皮肤测试日期:结果(毫米):上次 QFT 日期:结果:结核病面罩密合性测试:轮换开始日期前必须进行;必须针对所列的口罩进行特定说明 所需品牌:Kimberly Clark Tecnol Fluid Shield PFR95 N95 颗粒过滤式呼吸器 TB 口罩适合性测试日期:____/____/____ 尺寸(圈出一个):常规/型号 #46767 或小号/型号 #46867 免疫记录:圈出结果 风疹免疫状态 风疹滴度:日期____/____/____ 结果:免疫/未免疫 - 或疫苗接种证明:日期 # 1 ____/____/____ # 2 ____/____/____ 风疹免疫状态 风疹滴度:日期 ____/____/____ 结果:免疫/未免疫 - 或疫苗接种证明:日期 # 1 ____/____/____ # 2 ____/____/____ 腮腺炎免疫状态 腮腺炎滴度:日期 ____/____/____ 结果:免疫/ 非免疫 - 或疫苗接种证明:日期 # 1 ____/____/____ # 2 ____/____/____ 水痘免疫状态 水痘滴度:日期 ____/____/____ 结果:免疫 / 非免疫 - 或疫苗接种证明:日期 # 1 ____/____/____ # 2 ____/____/____ 乙型肝炎免疫状态 乙型肝炎 AB 滴度:日期 ____/____/____ 结果:阳性 / 阴性 乙型肝炎疫苗接种:日期 #1____/____/____ # 2 ____/____/____ # 3 ____/____/____ 破伤风/白喉/百日咳 (Tdap):接种疫苗日期 ____/____/____ 流感疫苗:在 10/1 至 4/30 之间的轮换之前需要接种当前流感季节疫苗。接种日期 ____/____/____ 本问卷中提供的信息据我所知准确无误。我理解并同意,任何虚假陈述或遗漏都可能成为拒绝学生/住院医师特权的理由。我授权 Advocate Heath Care 核实此健康史中包含的任何信息。签名 日期 请将此表格交回您将轮换的医院部门/计划的相应人员。