机构名称：
¥ 1.0
报告。此外，如果学生/居民过去曾进行过阳性结核病筛查，他/她必须附上在轮换开始日期后一年内完成的 Advocate 年度筛查问卷的副本。上次结核病皮肤测试日期：结果（毫米）：上次 QFT 日期：结果：结核病面罩密合性测试：轮换开始日期前必须进行；必须针对所列的口罩进行特定说明 所需品牌：Kimberly Clark Tecnol Fluid Shield PFR95 N95 颗粒过滤式呼吸器 TB 口罩适合性测试日期：____/____/____ 尺寸（圈出一个）：常规/型号 #46767 或小号/型号 #46867 免疫记录：圈出结果 风疹免疫状态 风疹滴度：日期____/____/____ 结果：免疫/未免疫 - 或疫苗接种证明：日期 # 1 ____/____/____ # 2 ____/____/____ 风疹免疫状态 风疹滴度：日期 ____/____/____ 结果：免疫/未免疫 - 或疫苗接种证明：日期 # 1 ____/____/____ # 2 ____/____/____ 腮腺炎免疫状态 腮腺炎滴度：日期 ____/____/____ 结果：免疫/ 非免疫 - 或疫苗接种证明：日期 # 1 ____/____/____ # 2 ____/____/____ 水痘免疫状态 水痘滴度：日期 ____/____/____ 结果：免疫 / 非免疫 - 或疫苗接种证明：日期 # 1 ____/____/____ # 2 ____/____/____ 乙型肝炎免疫状态 乙型肝炎 AB 滴度：日期 ____/____/____ 结果：阳性 / 阴性 乙型肝炎疫苗接种：日期 #1____/____/____ # 2 ____/____/____ # 3 ____/____/____ 破伤风/白喉/百日咳 (Tdap)：接种疫苗日期 ____/____/____ 流感疫苗：在 10/1 至 4/30 之间的轮换之前需要接种当前流感季节疫苗。接种日期 ____/____/____ 本问卷中提供的信息据我所知准确无误。我理解并同意，任何虚假陈述或遗漏都可能成为拒绝学生/住院医师特权的理由。我授权 Advocate Heath Care 核实此健康史中包含的任何信息。签名 日期 请将此表格交回您将轮换的医院部门/计划的相应人员。
医疗和免疫接种许可表
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