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• 我可能随时改变主意，并同意将来为自己（或我的孩子）接种 COVID-19 疫苗。 • 我有机会查看科罗拉多州公共卫生和环境部提供的疫苗信息：免疫教育和 Immunize for Good，以了解疫苗的益处和风险以及它们预防的疾病，或 • 我有机会查看有关基于 mRNA 的疫苗（辉瑞和 Moderna）的成分及其工作原理的信息。我承认我已完整阅读了本文档。教职员工/学生（学生家长/监护人）签名_____________________________________日期：必填项 提供者签名部分：必填项 打印姓名和职称 ________________________________________________________________ 签名：___________________________________________________________ 日期：____________ 医生 (MD, DO)、高级执业护士 (APN)、医生助理、RN（根据 CRS 第 12-240-107 (6) 节授权）必填项 科罗拉多州专业执照号码：__________________ --
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