机构名称：
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d. 医学禁忌症将持续多长时间？_______________________________________ 其他医学原因 – 请提供详细的单独叙述，描述任何其他值得豁免的医学原因。 医生授权 我证明 [个人姓名] ____________________________ 已检查医学状况并申请 COVID-19 疫苗接种医学豁免。 医生签名：____________________________________ 日期：_______________________（注意：不接受签名印章） 医生的医疗执照号码 _____________________________ NPI 编号：____________________________________ 给请求者（学生/教师/员工） 核实和准确性：我确认我所提供的上述信息据我所知是完整和准确的，并且我理解此请求中包含的任何故意虚假陈述都可能导致纪律处分，包括终止/解雇（教师/员工）和停学/开除（学生）。我还理解，如果我的豁免请求不合理或给大学带来过度困难，大学可能不会批准我的豁免请求。 正楷姓名：_______________________________________ 日期：_________________ 签名：_______________________________________ MSU ID：_______________________________________ 父母或监护人签名（如果未满 18 岁）_____________________________________ 正楷姓名：__________________________ 日期：____________________________
COVID-19 疫苗接种医疗豁免申请表
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