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证明我是在美国某个司法管辖区内获得行医执照的医师（MD 或 DO），或者是在美国某个司法管辖区内获得行医执照的高级执业护士或医师助理。通过在下方签名，我确认我已阅读了当前的 CDC/ACIP 禁忌症和注意事项，并且我还确认所述禁忌症/注意事项由 CDC/ACIP 列举并且符合既定的国家疫苗接种实践标准。我理解我可能需要提交支持性医疗文件。医疗保健提供者姓名（请用正楷书写）：_____________________________ 专业：_____________ NPI 编号：_____________ 执照编号：_________________________________ 执照所在州：_____________ 电话：____________________________________ 传真：__________________ 电子邮件：______________________________ 地址：____________________________________ 城市：________________ 州：_____ 邮编：_________ 签名：____________________________________ 日期：______________________
COVID 19 疫苗医疗豁免申请表
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