员工姓名(名、姓) 员工部门 员工电子邮件地址 员工电话号码 通过提交此表格和我的以下签名,我承认: • 我申请 COVID-19 疫苗接种要求的医疗豁免; • 除了 UMW 为保护我自己和社区其他人而制定的其他安全协议外,我还必须参加每周的 COVID-19 检测; • 未能遵守 UMW 的安全协议可能会导致纪律处分。 员工签名:_______________________________________________________________日期:___________ 医疗保健提供者:我证明接种 COVID-19 疫苗会对上述个人的健康有害。 COVID-19 疫苗特别禁忌,因为(请在下方说明): _________________________________________________________________________________________________________ 此禁忌症为: ___________ 永久性 ___________ 暂时且预计无法接种疫苗,直至: 日期:____/____/______ 医务人员签名: _____________________________________________________________________ 医务人员印刷姓名: _____________________________________________________日期:________ 地址: ______________________________________________________________________电话: _______________
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