机构名称：
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员工姓名（名、姓） 员工部门 员工电子邮件地址 员工电话号码 通过提交此表格和我的以下签名，我承认： • 我申请 COVID-19 疫苗接种要求的医疗豁免； • 除了 UMW 为保护我自己和社区其他人而制定的其他安全协议外，我还必须参加每周的 COVID-19 检测； • 未能遵守 UMW 的安全协议可能会导致纪律处分。 员工签名：_______________________________________________________________日期：___________ 医疗保健提供者：我证明接种 COVID-19 疫苗会对上述个人的健康有害。 COVID-19 疫苗特别禁忌，因为（请在下方说明）： _________________________________________________________________________________________________________ 此禁忌症为： ___________ 永久性 ___________ 暂时且预计无法接种疫苗，直至： 日期：____/____/______ 医务人员签名： _____________________________________________________________________ 医务人员印刷姓名： _____________________________________________________日期：________ 地址： ______________________________________________________________________电话： _______________
COVID-19 疫苗接种医疗豁免申请表
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