机构名称：
¥ 1.0
我确认上述信息尽我所知完整准确，并且我理解此请求中包含的任何故意虚假陈述都可能导致潜在的纠正措施，直至终止雇佣关系。此外，我理解如果我的豁免请求不合理或给我的雇主造成过度困难，则可能不会批准我的豁免请求。但是，如果我的请求获得批准，我理解只要我在 IH 设施内，我将被要求根据 COVID 疫苗接种政策指南或其他缓解程序（包括定期 COVID-19 检测）佩戴口罩或其他所需的个人防护装备，这些程序可能被 IH 认为是合理必要的和/或公共卫生当局（但不限于 OSHA、CMS 或联合委员会）不时建议或要求。如果我的豁免请求被拒绝，我有权在 7 天内向行政法官 (ALJ) 提出行政复议请求。我将获得有关如何提出上诉的信息。您还可以通过访问 https://vaxexemption.alabama.gov 获取该信息。
COVID-19 疫苗豁免申请表
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