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医疗服务提供者的禁忌症证明：我证明我的患者（如上所述）不应接种 COVID-19 疫苗，因为他们具有以下禁忌症之一： ____ 有记录的对任何 COVID-19 疫苗的过敏反应或其他严重不良反应 — 例如心血管变化、呼吸窘迫或用肾上腺素治疗或其他紧急医疗救治史以控制症状。这不包括仅以胃肠道症状为过敏表现的症状。请描述具体反应： _________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____ 有记录的对疫苗某种成分过敏。这不包括手臂酸痛、局部反应或随后的呼吸道感染。请描述具体反应和关注的成分： __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____ 其他有记录的禁忌症。请充分解释，因为这些信息可能会在批准前由传染病顾问审查。____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
COVID 19 疫苗医疗豁免申请表
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