机构名称：
¥ 1.0
我，声明，我基于以下原因（选一个）申请豁免（申请豁免个人的印刷姓名）接种 COVID-19 疫苗：_____ 医疗保健从业者提供了一份签名的书面声明，表明该医疗保健从业者认为，接种 COVID-19 疫苗对该个人来说是医学禁忌症（必须将医疗保健从业者签名的书面声明的副本与此表格一起提交给雇主）_____ 医疗保健从业者提供了一份签名的书面声明，表明该医疗保健从业者认为，医疗需要要求该个人推迟接种此类疫苗（必须将医疗保健从业者签名的书面声明的副本与此表格一起提交给雇主）_____ 接种 COVID-19 疫苗将与该个人真诚持有的宗教信仰、习俗或遵守相冲突。（申请豁免个人签名）（日期）豁免决定
COVID-19 疫苗豁免申请表
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