机构名称：
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第二部分。由医疗服务提供者填写 医疗服务提供者禁忌证：我证明我的患者（上述姓名）不应接种 COVID-19 疫苗，因为他们有以下禁忌症之一：记录显示对任何 COVID-19 疫苗出现过敏反应或其他严重不良反应 — 例如心血管变化、呼吸窘迫或曾接受肾上腺素治疗或其他紧急医疗救治以控制症状。一般不包括胃肠道症状作为过敏的唯一表现。描述具体反应：
COVID-19 疫苗医疗豁免申请表
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