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A 部分 - 员工免责声明和签名（由员工填写） 我证明以下信息准确无误，并授权以下 B 部分和 C 部分中指定的扩展类医生或注册护士对此进行证明。我进一步授权我的扩展类医生或注册护士将此表格上的信息发布给汉密尔顿健康科学中心的员工健康服务部。我了解我可能随时撤销此授权。 员工签名：________________________________ 日期：__________________________________ B 部分 - 扩展类医生或注册护士声明（执业护士）（由提供声明的扩展类医生或注册护士填写） 我，________________________________________________________________________________，证明，（扩展类医生或注册护士的姓名）
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