电子邮件:jyoti.j.pant[at]gmail.com 摘要:人为错误是人类行为的一个基本方面。“人为错误”这个短语经常用于制药行业。它来自制造过程中的“质量和安全”理念。在 SISPQ 领域,人为错误已成为一个重大问题,而且由于监管机构的存在,对人为错误研究的需求很高。通过质量工作,各个层面的人为错误正在减少。由于持续的挑战,人为错误在制药行业的重要性不容忽视。制药行业的专业人士担心与人为错误相关的事件数量不断增加,并采取一切合理的预防措施,以防止相关行业发生此类事件。通过对文献的全面回顾,本研究论文旨在研究人为错误在制药行业中的相关性和重要性。关键词:良好生产规范、SISPQ、人为错误、培训、人为因素、制药行业、合规性 1。简介 “人为错误”一词的出现是人们在发生人为事故后集思广益的结果。有许多报告称,人类对某些偏差或灾难负有责任,而这些偏差或灾难本可以通过适当的举措和方法避免。此类灾难的名单从大到小不等,包括福岛核电站灾难、深水地平线漏油事件、哥伦比亚号航天飞机灾难等,这些灾难值得特别提及(MESSER,2016 年)。错误一词通常与个人错误有关,例如例如,意识到自己的错误意味着一个人做错了什么事(ARMITAGE,2009)。正如 Hansen(2006)所引用的,Erwin 提到飞行员失误是 1995 年至 1999 年间记录的 72% 海军和海军陆战队飞行事故的原因,而 Green 和 Senders 则提到人为失误是 57% 道路交通事故的唯一原因,也是 90% 以上事故的促成因素。事故大多发生在直路上,而不是弯道或十字路口,由此得出结论,人为失误是导致道路交通事故的主要因素,而不是环境因素。(Arora 等人,2013)各种统计数据不时可用,探讨人为失误在事故监管中的作用。Hansen (2006) 指出,人为失误占事故总数的 30% 至近 100%。根据 Wood 和 Banks(1993 年,Liginlal 等人,2009 年引用)的说法,在所分析的公司中,数据泄露的最常见原因被确定为人为错误。在计算机科学和其他技术领域,错误与系统故障有关,但在其他领域,该词仍然有
随着无人机系统 (UAS) 继续快速发展以满足我们陆军的需求,其在航空编队中的演变也随之加快。随着 RQ-7B Shadow 的加入,我们的战斗航空旅 (CAB) 在过去 5 年中呈指数级增长。这种快速且有点不受约束的需求和增长是有代价的——尤其是在安全方面。在 2019 至 2021 财年,Shadow 的 UAS 事故率与前几年(2016-2018 年)相比有所增加。本次审查旨在加强努力,以提高人们对目前影响 RQ-7B 平台的安全问题的认识,特别是与人为错误有关的问题。与过去几年一样,物资故障仍然是 UAS 的主要致病因素;然而,与人为因素相关的事故显著增加。2021 年,陆军发生了 8 起 B 级事故和 22 起 C 级事故。其中,14 起事故归因于人为失误。以下是 2021 年事故小插曲的汇编,将重点介绍 UAS 专业人员可以集中精力采取更大风险缓解措施以及提高整个编队意识的领域。
人为错误,当然还有行为主义者采取的方法。通常在航空领域,这是参考图 1 这样的插图来描述的。飞行按横坐标上的阶段绘制,纵坐标是特定操作所需的任务负载。飞行员能力的极限在图示顶部水平显示为理论上限,但这一极限可能会因现实生活而降低,例如疾病、情绪变化、训练不足等。同样,如果设备发生故障或操作情况有特殊要求,无论是由于紧急情况还是任务中隐含的事件,名义任务要求都会增加。任务超负荷理论只是假设检查需要完成的任务与飞行员能力的并置;当它们重叠时,错误/事故就可能发生,因此必须纠正某些事情——任务和/或人。
这些潜在的错误之所以会发生在这个非常复杂的过程中,是因为人类是有史以来最复杂的设备,并且受到某些能力和限制的影响。一个人甚至可能没有意识到他有这些入站和出站“过滤器”,只允许接收某些类型、数量和质量的“数据”(用一个广义的术语来说)。他只能产生某些类型、数量和质量的输出。他的识别、解释和选择功能尤其高度依赖于训练和先前的经验,以及难以捉摸的力量、动机,因此决策过程中的错误很常见。幸运的是,他的纠正行动能力非常惊人;也就是说,他可以感知到不必要的偏差,并在出现严重问题之前修改他先前的决定和反应。因此,总的来说,人类是系统可靠性和安全性的高度发达的辅助工具。
摘要:犯错是人类的固有特性,这意味着在某种程度上,人为错误是不可避免的。业务改进工具和实践忽视了处理人为错误的根本原因;因此,它们忽略了某些可能防止或尽量减少此类错误发生的设计考虑。认识到这一差距,本文试图概念化一个基于防错概念的结合认知科学文献的模型,从而提供更深层次、更深刻的人为错误分析。进行了一项涉及航空航天装配线的探索性案例研究,以深入了解所开发的模型。案例研究的结果揭示了人为错误的四种不同原因,如下:(i)描述相似性错误,(ii)捕获错误,(iii)记忆失误错误,以及(iv)中断。基于此分析,提出了相应的防错措施。本文为未来研究航空航天工业人为错误背后的心理学奠定了基础,并强调了了解人为错误的重要性,以避免在劳动力投入至关重要的生产环境中出现质量问题和返工。
摘要。在维护过程中尽量减少人为错误的概念正逐渐受到各行各业的关注。在解决工程问题(尤其是在维护过程中)时,人为因素的引入已不再是可以忽略的,因为需要高标准的绩效。通过减少人为错误来提高维护绩效的旅程始于了解维护过程中人为错误的原因和影响。本文评估了以前关于人为错误的学术著作,以具体确定维护过程中人为错误的原因和影响。本研究主要依赖于现有的关于维护过程中人为错误的文献,这些文献来自已发表和未发表的研究。研究的主要发现表明,导致维护过程中人为错误的许多关键因素包括管理和监督不力、组织文化、能力不足、程序编写不当、沟通不畅、时间压力、工厂和环境条件、工作设计不佳等等。文献综述还表明,人为错误对设备的安全性、可靠性、生产力和效率产生负面影响。进一步发现,导致事故、事件、生命损失和经济损失的设备故障是人为错误的主要影响。机械系统维护中的人为错误是一个严重的问题,需要引起足够的重视,以便制定正确的措施。
这些潜在的错误之所以会发生在这个非常复杂的过程中,是因为人类是有史以来最复杂的设备,并且受到某些能力和限制的影响。一个人甚至可能没有意识到他有这些入站和出站“过滤器”,只允许接收某些类型、数量和质量的“数据”(用一个广义的术语来说)。他只能产生某些类型、数量和质量的输出。他的识别、解释和选择功能尤其高度依赖于训练和先前的经验,以及难以捉摸的力量、动机,因此决策过程中的错误很常见。幸运的是,他的纠正行动能力非常惊人;也就是说,他可以感知到不必要的偏差,并在出现严重问题之前修改他先前的决定和反应。因此,总的来说,人类是系统可靠性和安全性的高度发达的辅助工具。
程蓉 中国民航飞行学院广汉分校,四川广汉 618307 sancer123@163.com 摘要——本研究旨在分析导致维修失误的人为因素,并采取纠正措施,以消除或降低未来发生类似失误的概率。借助人为因素理论,通过对维修相关的航空事故和人为失误引起的事件进行深入分析和研究,发现有十二种人为因素可能导致维修失误。通过培训和学习,航空维修技术人员 (AMT) 可以了解可能导致失误和事故的组织、工作组和个人因素之间的相互作用,AMT 可以学会在未来主动预防或管理它们。这样的研究很有价值,因为维修失误会对航空业的安全和经济造成影响[1]。
摘要。针对民航事故涉及人为失误因素较多且具有典型灰色系统特征的情况,利用人为因素分析和分类系统模型,构建了民航事故人为失误因素指标体系。以2008—2011年全球发生的事故数据为基础,采用灰色关联分析法定量分析人为失误因素间的关联性。研究结果表明,影响飞行员人为失误因素的主要因素排序为不安全行为前提条件、不安全监管、组织机构、不安全行为。与二级指标和飞行员人为失误因素关联最密切的因素是飞行员的生理/心理限制,其次是监管违规。还可以定量分析一级指标与相应二级指标之间的关联性以及二级指标之间的关联性。