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Musella 基金会患者共付额援助计划申请表 适用于患者 版本 15.1 更新于 2024 年 2 月 3 日
如果您对所有这些问题的回答都是“是”，则您有资格申请。该计划的接受将遵循先到先得的原则（填写完整、打印的申请表），直到我们的资金用完为止。如果您被接受，我们将在 12 个月内（即申请日期前 3 个月和申请日期后 9 个月）承担您治疗脑瘤所用治疗费用中最高 5,000 美元的份额。您的补助金到期后，您可以重新申请另一笔补助金。要申请续期，请在原始补助金到期日当天或之后再次发送整个申请表，但您无需附上医生证明表。
福利和承保范围摘要：该计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用 LiveWell 健康计划 - 共付额计划
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话：1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform 或美国卫生与公众服务部消费者信息和保险监督中心，电话：1-877-267-2323，分机 61565 或 www.cciio.cms.gov。有关如何继续享受本计划保险的更多信息，您可以拨打 704-631-0263 联系本计划。您可能还可以选择其他保险方案，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，可供您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform，或索赔管理员、MedCost 福利服务部，电话 1-800-795-1023 或访问 www.medcost.com。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉：联系 Health Insurance Smart NC，电话 1-855-408-1212 或访问 http://www.ncdoi.com/Smart/。此计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括计划、通过市场或其他个人市场政策提供的健康保险、医疗保险、医疗补助、CHIP、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，您可能没有资格获得保费税收抵免。该计划是否符合最低价值标准？是如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。语言访问服务： 西班牙语 (Español)：Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-795-1023 他加禄语 (Tagalog)：Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-795-1023 中文 ( 中文 )：如果中文需要帮助，请输入此号码1-800-795-1023 纳瓦霍语（用餐）：Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-795-1023
混合计划（Copay +自付额）
共同保险 - 您在覆盖医疗服务的费用中所占的份额，计算为百分比。共同保险类似于共付额，但不是固定的数量，而是总账单的百分比。例如，如果您的女儿的眼镜为100美元，并且您已经遇到了D可折扣，那么您的共同保险费用为20％，为20美元。健康保险公司将支付其余费用，或80美元。