机构名称：
¥ 1.0
1. 首选 PPO 计划 – 由 Anthem 管理的健康/RX 计划。$30.00 办公室共付额。$1200 年度每人网络免赔额，$2400 家庭免赔额，PPO 网络服务共付额为 80/20。每人最高自付额为 $5000。家庭最高自付额为 $10,000。网络内医疗共付额适用于最高自付额。$2500 年度每人非网络免赔额。60/40 非网络服务共付额，每人最高自付额为 $10,000，家庭最高自付额为 $20,000。网络费用不能用于支付非网络免赔额或共付额。药品卡 – 药房自付费用为 10.00 至 60.00 美元（30 天供应量），邮购维持药物自付费用为 25.00 至 150.00 美元（90 天供应量）。范围包括仿制药、首选药和非首选药。第 4 级特种药物自付费用为 25% 至 250 美元。
附加福利概述
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