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World File Search System共付额
明尼苏达州的糖尿病符合条件的药物清单
**共付额，共付额或共同保险是指计划成员必须按照计划支付处方费，这可以是可扣除的，一定比例的处方价格，固定金额或其他费用的百分比，并由计划支付的余额。本文档包含CVS Caremark的机密和专有信息，未经CVS Caremark的书面许可，不得复制，分发或打印。此列表可能会更改。本文档包含对非与CVS Caremark隶属的药品制造商的商标或注册商标的参考。
牛津健康保险公司 ACCESS ENHANCED PLAN 覆盖范围摘要 Liberty Network
门诊护理 初级保健医生诊所就诊 每次就诊 15 美元共付额 自付额和 30% 共同保险 专科医生诊所就诊 每次就诊 30 美元共付额 自付额和 30% 共同保险 虚拟就诊 免费 仅限网络内福利 门诊手术 - 医院环境** 20% 共同保险 自付额和 30% 共同保险 门诊手术 - 独立设施** 免费 自付额和 30% 共同保险 实验室服务 - 医院环境** 20% 共同保险 自付额和 30% 共同保险 实验室服务 - 独立设施** 免费 自付额和 30% 共同保险（有关更多实验室详细信息，请参阅您的承保范围证明） 放射科服务 - 医院环境** 20% 共同保险 自付额和 30% 共同保险 放射科服务 - 独立设施** 免费 自付额和 30% 共同保险
Qualified Health Plan At a Glance
* 所有标准银计划均允许一次初级保健提供者 (PCP) 或专科医生就诊，无需支付自付额；这些就诊需支付共付费用。这包括门诊行为健康就诊。 * 所有标准铜计划均包括三 (3) 次共付费用就诊，但无需支付自付额。灾难性产品每年包括三 (3) 次初级保健就诊，无需支付自付额，也无需支付共付费用。标准铜计划和灾难性产品涵盖的三次就诊可以是初级保健或专科医生就诊，包括心理健康和物质滥用障碍就诊。 ** 银计划增强版 - 收入在 52,710 美元至 60,240 美元之间的个人或收入在 109,200 美元至 124,800 美元之间的四口之家有资格参加这些计划。 *** 银级至尊 — 个人收入不超过 52,710 美元，或四口之家收入不超过 109,200 美元，即可参加这些计划。
地方教育活跃团体处方计划设计 - 2024 年计划养老金和福利
当地教育雇主可以从 SEHBP 的处方药计划中进行选择，购买自己的处方药保险计划，或通过 SEHBP 医疗计划获得处方药保险。当保险通过 SEHBP 的处方药计划获得时，显示的共付额适用于这些计划。如果处方药保险通过医疗计划获得：对于 Aetna Freedom10、Horizon NJ DIRECT10、Aetna Freedom15 和 Horizon NJ DIRECT15，共同保险为 10%；对于 Aetna 和 Horizon NJEHP 以及 Aetna GSHP，共付额与通过 SEHBP 的处方药计划获得保险相同，如上表所示。
2024 年计划指南
您的计划赞助商提供额外的处方药保险。请参阅您的额外药物保险清单以了解更多信息。退休计划候选人必须符合资格要求才能参加团体保险。此信息并非福利的完整描述。请联系计划了解更多信息。可能存在限制、共付额和约束。福利、保费和/或共付额/共同保险可能会在每个计划年度发生变化。药物清单 (处方集)、药房网络和/或提供商网络可能会随时更改。您将在必要时收到通知。Y0066_GRMABH_2024_M UHEX24PP0102553_000
TRS-ActiveCare 计划 2024-25 年重点内容
• 比 HD 和 Primary 计划的自付额更低 • 许多服务和药物的共付额 • 保费更高 • 州际网络 • 需要初级保健提供者转诊才能看专科医生 • 与健康储蓄账户不兼容 • 没有网络外覆盖
2025
共同保险 ................................................................................................................................................................................27 共付额 ................................................................................................................................................................................27 费用分摊 ................................................................................................................................................................................27 自付额 ................................................................................................................................................................................27 如果您的提供商定期免除您的费用 .............................................................................................................................................28 豁免 ................................................................................................................................................................................28 我们的补贴和账单之间的差异 .............................................................................................................................................28 您的自付额、共同保险和共付额的灾难保护最高自付额 .............................................................................................................30 结转 ................................................................................................................................................................................30 如果我们多付了您 ................................................................................................................................................................31 当政府机构向我们开具账单时 ......................................................................................................................................31 关于意外账单的重要通知 - 了解您的权利 .............................................................................................................................31 第 5 节。Elevate Plus 和 Elevate Option 福利...........................................................................................................32 Elevate Plus 和 Elevate 概述 ......................................................................................................................................34 计划成员可享受的非 PSHB 福利 ......................................................................................................................................114 第 6 节。一般排除条款 - 我们不承保的服务、药品和用品 .............................................................................................115 第 7 节。为承保服务提出索赔 .............................................................................................................................116 第 8 节。有争议的索赔流程 ........................................................................................................................................................................119 第 8(a) 节。联邦医疗保险 PDP EGWP 索赔争议流程 ......................................................................................................................122 第 9 节。协调联邦医疗保险和其他保险的福利 ......................................................................................................................125
