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“难以治疗”的类风湿性关节炎
摘要 欧洲风湿病协会联盟最近对难治性 (D2T) 类风湿性关节炎 (RA) 进行了定义并提出了管理中需要考虑的要点。本综述总结了最新指南中所依据的 D2T- RA 关键概念。D2T-RA 的主要特征是至少两种不同作用机制的生物/靶向合成抗风湿药 (DMARD) 治疗失败，且有活动性/进展性疾病的证据。然而，进展性疾病的基础不仅限于明确的炎性关节病理，还包括治疗周期的更广泛因素，例如合并症、肥胖和纤维肌痛。这意味着 D2T-RA 包含一个异质性人群，其中一部分表现出真正的治疗难治性疾病。然而，管理中需要考虑的要点强调了在进一步改变治疗方法之前检查是否存在炎性病理的重要性。本综述建议在定义 D2T-RA 时进行更多考虑，识别 D2T 特征并在 D2T-RA 状态发展之前进行干预的潜在价值，以及需要有针对性合成 DMARD 在该人群中的真实世界证据，以便与最近的试验数据进行比较。最后，本综述询问 D2T-RA 的存在是否意味着从一开始就无法有效治疗，以及是否需要药物和非药物管理方法来有效解决更广泛的 D2T-RA 人群。
银屑病关节炎精准医疗的曙光
精准医疗的建立对于异质性自身免疫性疾病（如银屑病关节炎、系统性红斑狼疮）尤为重要，因为这些疾病表现出临床和分子异质性。为个体患者选择最佳治疗策略对于自身免疫性疾病来说可能比其他疾病更重要、更复杂。精准医疗中有两个重要因素：患者分层和针对性治疗的使用。当这两个因素都起作用时，患者很可能会有良好的结果。然而，对精准医疗及其在系统性自身免疫性疾病中的实践研究还很缺乏。相反，有报道称外周免疫细胞表型分析在评估系统性自身免疫性疾病（如免疫球蛋白 4 相关疾病、系统性红斑狼疮和抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎）的个体患者免疫学特征和分层成亚组方面很有用。此外，最近在临床环境中证明了使用基于外周免疫细胞表型的生物抗风湿药物进行精准医疗治疗银屑病关节炎的潜力。精准医疗在现实世界的临床环境中尚未得到充分研究。然而，精准医疗的曙光已经出现。我们应该进一步阐明银屑病关节炎和其他自身免疫性疾病中的精准医疗。在这里，我们首先回顾了外周免疫细胞表型在系统性自身免疫性疾病中的实用性以及基于此方法在银屑病关节炎中进行精准医疗的潜力。
Xeljanz（托法替尼）、Xeljanz XR（托法替尼缓释片）以及
参考文献 • Xeljanz/Xeljanz XR [说明书]。纽约，纽约州：辉瑞公司；2022 年 1 月。 • Singh JA、Saag KG、Bridges SL Jr 等人。2015 年美国风湿病学会类风湿关节炎治疗指南。关节炎风湿病学。2016；68(1)1-26。 • Smolen JS、Landewé R、Bijlsma J 等人。EULAR 关于使用合成和生物抗风湿药物治疗类风湿关节炎的建议：2019 年更新。Ann Rheum Dis。2020；79:685-699。 • Menter A、Korman NJ、Elmets CA 等人。银屑病和银屑病关节炎治疗指南。第 6 节：银屑病和银屑病关节炎治疗护理指南：基于病例的介绍和基于证据的结论。J Am Acad Dermatol。2011；65(1)：137-174。• Gossec L、Smolen JS、Ramiro S 等人。欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 关于使用药物疗法治疗银屑病关节炎的建议：2015 年更新。Ann Rheum Dis。2016；75(3)：499-510。• Talley NJ、Abreu MT、Achkar J 等人。关于炎症性肠病药物疗法的循证系统评价。Am J Gastroenterol。2011；106(Suppl 1)：S2-S25。• Singh JA、Guyatt G、Ogdie A 等人。 2018 年美国风湿病学会/美国国家银屑病基金会银屑病关节炎治疗指南。关节炎风湿病。2018；71：5-32。
智慧之战：炎症性 RMD 中的免疫抑制与免疫调节
过去二十年见证了免疫介导炎症疾病靶向治疗的革命，主要是针对风湿病。这些疗法包括肿瘤坏死因子 (TNF) 阻断、白细胞介素 (IL)-6 受体阻断、IL-1 阻断、IL-17 阻断、IL-12/23 阻断、B 细胞耗竭和共刺激阻断。其他靶点，如 I 型干扰素和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 仍在研究中。1 最近，Janus 激酶 (JAK) 抑制为靶向干预提供了一条小分子途径。这些疗法具有革命性，主要是因为它们提供了前所未有的疗效和相对安全性。因此，TNF 抑制剂发生严重感染的风险略高于传统的合成抗病药物（如甲氨蝶呤），但明显低于大剂量的糖皮质激素等。2 3 同样，多项研究也未能证明生物和靶向合成的抗风湿药物（DMARDs）会增加罹患实体癌或淋巴瘤的风险。4 值得注意的是，甲氨蝶呤治疗仍然是类风湿性关节炎（RA）治疗的基石，但它并没有显著的免疫抑制作用，因为在对非 RA 患者进行的心血管炎症减少试验（CIRT）中，尽管所研究的人群中存在严重的合并症，但感染的风险率很低（1.15（CI：1.01 至 1.30））。 5 6 这些数据与用于移植等适应症的免疫抑制药物形成了鲜明对比——这些药物在当时也是革命性的。肾移植术后 1 年生存率为
Upadacitinib (RINVOQ) 在轴型脊柱关节炎中的应用国家...
o SELECT-AXIS 1 AS 生物制剂抗风湿药 (bDMARD) 初治研究涉及对非甾体抗炎药 (NSAID) 反应不足或不耐受的 AS 患者。2,3,4 5 此后，本研究在本综述中称为 SELECT-AXIS 1 AS 研究。o SELECT-AXIS 2 AS bDMARD 反应不足 (IR) 研究评估了乌帕替尼在对生物疗法 (TNFI 或白细胞介素 17 抑制剂 [IL-17Is] 有耐药性患者中的作用。6,7 在本综述中，本研究称为 SELECT-AXIS 2 AS 研究。• SELECT-AXIS 2 nr-axSpA 是一项 3 期安慰剂对照 RCT 研究，结果显示，该药物对活动性 nr-axSpA 患者有效，这些患者对 NSAID 反应不足，无论之前对生物制剂的反应是否不足。 8 • 一直存在一个争议，即 AS/r-axSpA（存在明确的放射性骶髂关节炎/骶髂关节损伤，无论是否伴有脊柱结构性变化）和 nr-axSpA（没有明确的放射性骶髂关节炎）是否代表中轴型脊柱关节炎 (axSpA) 疾病谱中的两种不同的疾病过程或不同表型，其中 nr-axSpA 被认为是 axSpA 的早期阶段。9 在早期阶段（当它是 nr-axSpA 时）治疗 axSpA 的努力旨在防止不可逆的炎症后结构损伤。FDA 批准将 upadacitinib 用于治疗 AS 和 nr-axSpA；然而，在当代诊断框架中，两种类型的 axSpA 之间的区别可能更具概念性。国际疾病分类第 10 版 (ICD-10) 为 AS/r-axSpA 和 nr-axSpA 提供了单独的代码。ICD-11 仅包括通用术语“中轴型脊柱关节炎”。
接受 JAK 抑制剂治疗的韩国类风湿关节炎患者带状疱疹的危险因素：一项嵌套病例对照研究
摘要 目的 确定接受 Janus 激酶抑制剂 (JAKis) 治疗的韩国类风湿关节炎 (RA) 患者罹患带状疱疹 (HZ) 的风险。方法 我们使用韩国单中心前瞻性队列中的接受靶向治疗的 RA 患者进行了一项嵌套病例对照研究，性别和年龄匹配率为 1:10。然后，我们进行了条件逻辑回归分析，以确定与使用生物制剂抗风湿药 (bDMARD) 相比，使用 JAKi 的风险，并调整了各种因素。我们还使用逻辑回归分析来确定 JAKi 使用者患上 HZ 的其他风险因素。结果 从总共 1147 名患者中，选出了 61 名病例和 610 名匹配的对照。在条件逻辑回归分析中，调整其他因素后，使用 JAKi 不会增加患 HZ 的风险（OR 1.35，95% CI 0.70 至 2.61）。相反，RA 持续时间少于 10 年（OR 0.54，95% CI 0.30 至 0.97）和曾接受过 3 次或以上靶向治疗（OR 5.29，95% CI 1.45 至 19.31）是 HZ 的危险因素。在 JAKi 使用者中，除了接受过 3 次或以上靶向治疗（OR 10.12，95% CI 1.92 至 53.49）之外，较高的疾病活动性评分 28-红细胞沉降率 (DAS28-ESR) (OR 1.44，95% CI 1.06 至 1.97) 也被确定为一个危险因素。结论 在现实世界中，曾接受过的靶向治疗次数，而不是 JAKi 使用次数，被确定为韩国 RA 患者发生 HZ 的风险因素。高疾病活动性是 JAKi 使用者的另一个风险因素。
Janus 激酶抑制剂和肿瘤坏死因子
摘要 目的 比较 Janus 激酶抑制剂 (JAKi) 与肿瘤坏死因子抑制剂 (TNFi) 的安全性，并确定类风湿关节炎 (RA) 和脊柱关节炎 (SpA) 患者的药物持久性。方法 我们分析了 2015 年至 2023 年期间接受 JAKi 或 TNFi 治疗的 BIOBADASER 3.0 患者的数据，并估算了不良事件和持久性的发生率比 (IRR)。结果 共纳入 6826 名患者。其中，52% 患有 RA，25% 患有银屑病关节炎，23% 患有中轴 SpA。86% 的患者使用 TNFi 治疗。TNFi 的平均治疗时间为 2.2±2.0 年，而 JAKi 的平均治疗时间为 1.8±1.5 年。JAKis 用于病程较长、合并症较多、治疗线路较晚的老年患者，并且更常作为单药疗法使用。接受 JAKi 治疗的 RA 患者中所有感染和胃肠道事件的 IRR 较高。TNFi 的 1、2 和 3 年药物持久性分别为 69%、55% 和 45%，JAKi 的 68%、54% 和 45%。多元回归模型显示，JAKi（HR=0.85；95% CI 0.78–0.92）和同时使用常规合成抗风湿药物（HR=0.90；95% CI 0.84–0.96）的停药概率较低。使用糖皮质激素、合并症、疾病活动性增加和治疗线较晚会增加停药风险。结论 RA 患者使用 JAKi 时感染、带状疱疹和胃肠道不良事件的发生率往往更高。然而，接受 JAKi 治疗的患者预后较差。 TNFi 和 JAKi 的持久性相似，尽管与停药相关的因素因诊断组而异。
采用针对性治疗策略积极治疗的类风湿关节炎患者的颈椎病变情况：NEO-RACo 研究的 10 年结果
NEO-RACo 试验中的类风湿性关节炎 (RA) 患者接受强化、以缓解为目标的传统合成抗风湿药物 (csDMARD) 和额外的英夫利昔单抗 (IFX) 或安慰剂 (PLA) 组合治疗，治疗前 6 个月。方法。99 名早期、未接受过 DMARD 治疗的 RA 患者接受 csDMARD 和泼尼松龙的三重组合治疗，并随机分配在前 6 个月双盲接受 IFX (FIN-RACo+IFX) 或 PLA (FIN-RACo+PLA) 输注。2 年后，治疗策略变得不受限制，但治疗目标是严格的 NEO-RACo 缓解。在第 10 年随访时，对 85 名患者（FIN-RACo+IFX 组 38 名，FIN-RACo+PLA 组 47 名）进行了颈椎 X 光检查。该研究已在 ClinicalTrials.gov 注册（NCT 00908089）。结果。85 名患者中有 4 名（4.7%）在 10 年内出现颈椎受累 (CSI)。FIN-RACo+IFX 组 85 名患者中有 2 名（2.4%）出现寰枢椎半脱位，FIN-RACo+PLA 组无此情况。FIN-RACo+IFX 组 85 名患者中有 1 名（1.2%）出现寰枢椎嵌塞。85 名患者中有 1 名（1.2%）出现椎下半脱位。结论。早期强化缓解治疗降低了 CSI 的发病率，我们的结果表明强化治疗也能从长远来看阻止其发展。 （首次发布于 2020 年 6 月 1 日；J Rheumatol 2020；47：1160–4；doi：10.3899/jrheum.190139）
2022筛查和预防慢性和机会感染的Eular建议，自身免疫性炎症性风湿性疾病
为自身免疫性风湿性疾病患者（AIIRD）患者筛查和预防筛查和预防机会感染的Eular建议的抽象目标。方法，国际工作队（TF）（22名成员/15个国家）提出了建议，并得到系统文献审查结果的支持。为每个建议分配了证据水平和推荐等级。每个TF成员匿名提供了协议级别。结果提出了四个总体原则（OAP）和八个建议。OAPS强调了根据国家法规与患者和其他医学专业讨论感染的必要性。除了生物/靶向合成疾病修饰的抗疾病药物（DMARDS）外，还应进行潜在结核病（TB）的筛查外，还可以在常规合成dmard，葡萄糖糖皮质激素和免疫抑制剂之前考虑筛查。干扰素伽马释放测定法应比结核蛋白皮肤测试优选。乙型肝炎（HBV）抗病毒治疗应在开始抗风湿药物之前定义的HBV状态。所有患者丙型肝炎RNA阳性的患者均应引用抗病毒治疗。此外，如果与这种病原体接触，应告知与水疗菌病毒无免疫的患者有关暴露后预防的可用性。针对肺炎藻的预防症似乎对接受每日剂量> 15–30 mg泼尼松龙或同等剂量治疗的患者有益于2-4周。结论这些建议提供了有关筛查和预防慢性和机会性感染的指导。建议他们在临床实践中采用标准化和优化护理，以减轻Aiird患者的机会性感染负担。
患者对 SARS-CoV-2 第三剂疫苗的免疫反应
在接受 2 剂主要方案后抗体滴度无法检测到的类风湿性关节炎 (RA) 患者中。方法。纳入了接种 2 剂 SARS-CoV-2 疫苗后无血清转化并接种了第三剂 mRNA 或载体疫苗的 RA 患者。在第三剂后评估了抗 SARS-CoV-2 IgG 抗体、中和活性和 T 细胞反应。结果。共纳入 21 名对疫苗无反应的患者。接种疫苗时，29% 正在接受糖皮质激素治疗，85% 正在接受生物制剂抗风湿药物治疗（其中 6 人服用阿巴西普 [ABA]，4 人服用利妥昔单抗 [RTX]）。大多数 (95%) 接种了 BNT162b2 疫苗，其中只有一人接种了 ChAdOx1 nCoV-19 疫苗。第三次注射后，91% 的患者出现可检测到的抗 SARS-CoV-2 IgG，76% 的患者表现出中和活性。与其他治疗方法相比，ABA 和 RTX 与 5 名患者中的 4 名 (80%) 缺乏中和活性和中和抗体滴度较低有关（中位数 3，IQR 0-20 vs 8，IQR 4-128；P = 0.20）。第二次注射后，41% 的患者检测到特异性 T 细胞反应，第三次注射后增加到 71%。使用 ABA 与较低的 T 细胞反应频率相关（33% vs 87%，P = 0.03）。结论。在这个 RA 队列中，91% 在接种两剂 SARS-CoV-2 疫苗后未能血清转化的患者在第三次注射后出现可检测到的抗 SARS-CoV-2 IgG。使用 ABA 与较低频率的特异性 T 细胞反应有关。