摘要 人为失误是导致事故发生的重要因素,可能导致人员伤亡和财产损失。发电厂行业作为最重要的基础设施行业,在工业基础设施中发挥着重要作用。目的:本研究旨在通过 SHERPA 方法预测和评估蒸汽发电厂控制室的人为失误。方法:这项描述性横断面研究是在蒸汽发电厂的控制室进行的。本研究通过分层任务分析 (HTA) 和 SHERPA 方法识别和分析人为失误。结果:共识别出 85 个错误,其中 56 个 (65/1%) 为操作失误,24 个 (27/9%) 为检查失误,1 个 (%1/2) 为检索失误,2 个 (2.32%) 为沟通失误,3 个 (3.48%) 与选择失误有关。结果还表明,由于识别错误而导致的风险水平已达到不可接受和不理想的水平。结论:本研究中最重要的识别错误与操作错误有关。为了尽量减少这些错误并限制其后果,我们可以根据工作使用清单和适当的说明并教育控制室操作员。
简介我是Magine,您是美国水电坝的值班经理,该水力发电为美国消费者提供能源。主控制室中的一个监视器记录了故障,随后的错误消息表明,关键设备的运行接近其最大阈值,这可能会导致灾难性的控制损失并导致破坏性故障。控制室监视器上的更多错误读数可能会读取,但是您已经排练的应急培训事件不会解决这些类型的问题。您确定无法解决问题。应急响应方案之一是联系网络安全团队以评估问题。网络安全团队在网络监控和控制电厂系统上进行了诊断测试。在到达网络安全团队所需的时间里,对电厂系统进行数字扫描,并在控制室中向您报告,发生了灾难性的事件。司法部调查后来确定具有业余网络技能的非国家演员使用AI开发了恶意软件,这导致了
在写这本书之前,我是一名认知科学家,对大脑的工作方式很感兴趣。我研究了人类的感知、记忆和注意力。我研究了人们如何学习,如何进行技能活动。在此过程中,我开始对人为错误感兴趣,希望我对错误的理解能够提供方法来教人们如何避免错误。但后来发生了美国三哩岛核电站事故,我和一群社会和行为科学家被叫去确定控制室操作员为什么会犯下如此可怕的错误。令我惊讶的是,我们得出的结论是他们不应该受到指责:错误在于控制室的设计。事实上,许多发电厂的控制面板看起来就像是故意设计来导致错误的。
在写这本书之前,我是一名认知科学家,对大脑的工作方式很感兴趣。我研究人类的感知、记忆和注意力。我研究人们如何学习,如何进行熟练的活动。在此过程中,我开始对人为错误感兴趣,希望我对错误的理解能够提供方法来教人们如何避免错误。但后来发生了美国三哩岛核电站事故,我和一群社会和行为科学家被叫去研究控制室操作员为什么会犯下如此可怕的错误。令我惊讶的是,我们得出的结论是他们不应该受到指责:错误在于控制室的设计。事实上,许多发电厂的控制面板看起来就像是故意设计来导致错误的。
我们提出了一个引人入胜且内容丰富的外展博览会,称为“到目前为止,如此接近”(SFSC),围绕着Alpha磁性光谱仪(AMS)有效载荷操作控制室(AMS POCC)的复制品[1]。这项倡议旨在增强公众对地球各个控制室中进行的对太空任务有效载荷的持续监控和控制的理解。博览会的独特价值在于展示AMS Collaboration的尖端监视软件,从而访问AMS遥测数据。该软件是大流行驱动的创新,允许在限制对CERN站点的物理访问时进行远程参与。POCC的复制品,并由信息丰富的海报和视频补充,是传达基本研究在太空辐射和宇宙射线中重要性的有效工具。
图 2.1 劳埃德大厦 BMS 控制室照片 9 图 2.2 综合楼宇管理系统 10 图 2.3 与分布式智能集成 11 图 3.1 知识表示结构 24
重大 2 危机可能通过直接或间接原因在至少一个邻国引发跨境危机。 2.2.2 国家危机情景描述 (1) 针对与电力系统相连实体的关键业务 ICT 基础设施的网络攻击,例如 TSO、DSO、发电厂和大型(工业)客户 情景:针对 SCADA 系统和控制系统的网络攻击,随后导致中断。控制室无法接收实时数据,和/或无法实时保证 ES 状态数据的有效性,系统管理受到极大限制。此类中断导致系统管理无法正常运作,系统运行时无法干预,和/或控制室无法做出正确决策。如果发生意外情况,则可能会错误地识别问题,进而导致系统元素发生故障/中断,这可能导致装置的连锁中断,随后导致大停电。
操作员态势感知 (SA) 对于确保任何工业设施安全运行至关重要,对于核电站 (NPP) 更是如此。核电站工业事故(按国际原子能机构 (IAEA) 国际核事件分级表 (INES) [ 1 ] 中 1(异常)至 7(重大事故)的严重程度等级升序排列)包括以下案例:加拿大乔克河国家研究反应堆 (NRX) (INES-5) — 控制室控制棒状态指示灯错误、机械故障以及控制室人员沟通不畅等多重故障导致安全关闭棒库意外拔出,造成反应堆功率在 5 秒内失控超过反应堆设计极限的四倍,导致 1952 年 12 月 12 日发生严重堆芯损坏;美国三哩岛核事故(INES-5)——设计不良、模糊的控制室指示器导致操作员失误,影响了紧急冷却水供应,导致 1979 年 3 月 28 日三哩岛 2 号机组 (TMI-2) 反应堆堆芯安全壳部分熔毁;苏联切尔诺贝利事故(INES-7)——人为因素和固有设计缺陷导致 4 号机组于 1986 年 4 月 26 日发生灾难性爆炸并释放放射性物质。从事故后报告 [ 2 – 4 ] 中可以看出,关键事故前兆包括:(1) 由于传统人机界面 (HMI) 设计中的人为因素相关缺陷导致态势感知能力下降;(2) 常态化、偏差化,导致核安全文化松懈; (3) 信息过载(看而不见效应 [ 5 ]),这是由于通过控制室 HMI(面板指示、通告等)向操作员呈现信息的速度太快。);以及 (4) 高度动态单元演进的错误心理模型导致认知错误,这是由于故障或有故障的传感器提供的工厂信息相互冲突,以及现场设备状态监控不正确。
全天候 (24x7) 混合合规性跟踪,当发现偏离 SOP 的情况时,立即向控制室和操作员发出警报。此外,使用计算机视觉技术自动执行数据记录过程,以消除人为错误。