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口服免疫疗法事先授权，具有数量限制计划摘要
过敏性鼻连接性炎过敏性鼻结膜炎（AR）是一种鼻子和眼睛的过敏性疾病，具有症状，可以通过过敏原避免措施和药物治疗来控制。过敏性鼻炎的常规药物疗法包括口服或鼻内抗组胺药，鼻内皮质类固醇和白细胞抑制剂。（6,7）鼻内皮质类固醇被认为是最有效的常规药物疗法。（7）但是，许多患者继续出现持续的症状和生活质量受损。过敏原免疫疗法代表了针对潜在病理生理学的唯一目前可用的治疗方法，并且可能具有改善疾病的作用。可以使用皮下（SCIT）或舌下（SLIT）路由。（6,7）
处方集变更历史 目录
胰岛素样生长因子-1 (IGF-1) Increlex 40mg/4ml 小瓶 未在处方集中涵盖 外周作用型 Mu-阿片受体拮抗剂 Movantik 12.5, 25mg 片剂 在处方集中涵盖事先授权 – 非首选 胰岛素类似物 - 固定组合 Novolog Mix 70-30 FlexPen 在处方集中涵盖事先授权和数量限制 – 非首选 胰岛素类似物 - 固定组合 Insulin Aspart Pro Mix 70-30 Pen 在处方集中涵盖数量限制 – 首选 胰岛素类似物 - 速效 Novolog 100 单位/ml 小瓶，FlexPen 在处方集中涵盖事先授权和数量限制 – 非首选 胰岛素类似物 - 速效 Insulin Aspart 100 单位/ml 小瓶，Pen 在处方集中涵盖数量限制 – 首选胰岛素类似物 - 长效 Rezvoglar 100 单位/毫升 KwikPen 处方集涵盖事先授权和数量限制 - 非首选湿疹药物、白细胞介素-13 (IL-13) 抑制剂、MAB Adbry 150 毫克/毫升注射器
临床标准，步骤治疗和TENNCARE首选药物清单的数量限制（PDL）
o滥用药物的历史o经常提早补充请求o报告了丢失的片剂的频繁实例o奇数的要求，这需要分数给药o短期或PRN用法的请求o用药史，表明同时使用其他扩展释放的阿片类药物；注意：Tenncare不涵盖任何形式的美沙酮来治疗阿片类药物成瘾。注意：怀孕期间的阿片类镇痛药与新生儿阿片类药物戒断综合征有关。提供者必须在接受阿片类药物的同时怀孕的风险，包括新生儿阿片类药物戒断综合征的风险。提供商应在必要时提供避孕服务。
囊泡单胺转运蛋白2（VMAT2）抑制剂先验授权，具有数量限制程序摘要
多年来逐渐开始并进展的疾病。这些HD的疾病不能与一个领域的残疾孤立考虑，导致另一个领域的问题。认知障碍的特征是降低了心理处理的速度和灵活性。精神疾病较不可预测。人们可能患有抑郁症，躁狂症，强迫症和各种形式的精神病。几乎所有具有高清的人都会经历特定疾病的人格和行为变化，从而对其婚姻，社会和经济福祉造成严重影响。运动障碍包括非自愿运动（唱片）的出现以及自愿运动的损害，从而导致手动敏捷性降低，言语含糊，吞咽困难，平衡问题和跌倒。最公认的运动症状是骗子，传统上，亨廷顿氏病的临床诊断是基于对此症状的观察。超过90％受HD影响的人患有唱片，其特征是非自愿运动通常是突然，不规则且毫无目的的运动。在疾病早期的肢体中，运动通常更为突出，但最终可能包括随着疾病的进展，面部鬼脸，眼睑抬高，颈部，肩膀，肩膀，躯干和腿部运动。绒毛膜通常会随着时间的流逝而增加频率和振幅，并且可能在疾病发作后大约10年达到峰值。（6）治疗绒毛膜是高清管理的重要组成部分，如果绒毛膜引起患者的困扰或不适，则应考虑。（1-3,8）囊泡单胺转运蛋白2（VMAT 2）抑制剂是FDA标记的治疗剂，除非患者患有管理良好的抑郁症或自杀思想，否则被认为是一线治疗。（4）确切的作用机理尚不清楚，但是VMAT2抑制剂被认为可以作为单胺（例如多巴胺，羟色胺，去甲肾上腺素和组胺）的可逆消耗施加其抗凝血作用。它们可逆地抑制VMAT2，这是一种调节单胺从细胞质摄取到突触囊泡的转运蛋白，导致单胺摄取减少和单胺储存的耗竭。
GLP-1（胰高血糖素样肽-1）激动剂数量限制事先授权计划摘要
• 2 型糖尿病的降糖管理应考虑健康的生活方式行为、糖尿病自我管理教育和支持、避免临床惰性以及健康的社会决定因素。药物治疗应以以人为本的治疗因素为指导，包括合并症和治疗目标。 • 对于患有 2 型糖尿病且已确定/有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾病高风险的成年人，治疗方案应包括降低心肾风险的药物。 • 应考虑提供足够疗效以实现和维持治疗目标的药物方法，例如二甲双胍或其他药物，包括联合治疗。 • 体重管理是 2 型糖尿病降糖管理的重要组成部分。降糖治疗方案应考虑支持体重管理目标的方法。 • 开始胰岛素治疗后应继续使用二甲双胍（除非有禁忌症或不耐受），以持续获得血糖和代谢益处。 A 治疗开始时，可以考虑对某些患者进行早期联合治疗，以延长治疗失败的时间。 • 如果有证据表明分解代谢持续进行（体重减轻），如果出现高血糖症状，或者 A1C 水平（>10% [86 mmol/mol]）或血糖水平（大于或等于 300 mg/dL）非常高，则应考虑早期引入胰岛素。 • 应以人为本的方法指导药物的选择。考虑对心血管和肾脏合并症的影响、疗效、低血糖风险、对体重的影响、成本和获取、副作用风险以及个人偏好。 • 对于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或有高心血管风险指标、已确诊肾脏疾病或心力衰竭的 2 型糖尿病患者，建议将具有心血管疾病益处的钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂和/或胰高血糖素样肽 1 受体激动剂作为降糖治疗的一部分
与蓝十字的医疗药物管理UAW退休人员医疗福利信任PPO非医疗成员
此列表中的药物要求蓝色十字授权通过Novologix®在线工具，用于UAW退休人员医疗福利信托基金会成员，具有蓝色十字架非医疗计划。他们可能还具有保健和数量限制要求。有关数量限制的更多信息，请参见《医疗药物的蓝色十字和BCN数量限制》的文件。
GLP-1（胰高血糖素样肽-1）激动剂数量限制事先授权计划摘要
2 型糖尿病美国糖尿病协会 (ADA) 和美国临床内分泌协会 (AACE) 推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病的首选一线药物。（9,10）二甲双胍发生低血糖风险低，可促进适度减肥，在 1000-2000 mg/天剂量下具有良好的降糖效果。（10）如果 A1c 大于或等于血糖目标值 1.5%，或二甲双胍单药治疗约 3 个月后仍未达到 A1c 目标值，则应考虑两种药物联合使用。第二种药物（磺酰脲类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶-4 抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂、基础胰岛素、胰高血糖素样肽 1 激动剂）的选择取决于患者和药物的特征，目的是改善血糖控制，同时尽量减少副作用和患者负担。对于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 或有高 ASCVD 风险指标（例如年龄大于或等于 55 岁且冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄大于 50% 或左心室肥大的患者）、HF 或 CKD 的患者，建议将具有 CVD 益处的 SGLT2 抑制剂或 GLP-1 作为降糖方案的一部分，与 A1C 无关，与二甲双胍的使用无关，并考虑其他患者特定因素。 ADA 还指出，对于患有或有较高风险患动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾病的 2 型糖尿病患者，其他药物（胰高血糖素样肽 1 受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂）（根据血糖需求联合或不联合二甲双胍）是合适的初始治疗。(9)
糖尿病 - 胰高血糖素样肽-1 激动剂药物数量管理政策 - 按天索赔
本政策未包括经 FDA 批准用于慢性体重管理的 GLP-1 和 GLP-1/GIP 激动剂产品。请参阅附录 A，了解每日索取限额中涉及的 GLP-1 激动剂和 GLP-1/GIP 激动剂列表。政策声明本药品数量管理计划旨在促进 GLP-1 激动剂和 GLP-1/GIP 激动剂的安全、有效和经济使用。下面概述的每日索取数量限制可以单独应用，也可以与每种药物的标准每日限制结合使用。有关每种产品每日数量限制的详细信息，请参阅各自的每日药品数量管理政策。所有批准均在以下期限内提供。每日索取数量限制
新泽西州医疗补助处方集
图例 在每个类别中，药物按品牌名或通用名的字母顺序列出。 品牌药：大写粗体 通用药：小写普通体 AL：年龄限制 DO：剂量优化计划 GR：性别限制 OTC：可凭处方获得的非处方药。（开处方者请在处方上注明 OTC） PA：需要事先授权。事先授权是在配发某些处方之前获得福利批准的过程。 QL：数量限制；某些处方药对每张处方或每月有特定的数量限制。 SP：专科药房 ST：需要分步疗法。您可能需要先使用一种药物，然后才能授权使用另一种药物。
医疗补助批准的首选药物清单
每个班级的传奇人物，用品牌名称或通用名称在字母内列出药物。品牌名称药物：大胆类型中的大写通用药物：纯种类型AL：年龄限制限制确实：剂量优化计划GR：性别限制OTC：OTC：在处方可用的柜台药物上。（处方者请在处方中注明OTC）PA：需要事先授权。事先授权是在填补某些处方之前获得福利批准的过程。QL：数量限制；某些处方药具有每个处方或每月的特定数量限制。sp：专业药房ST：需要阶跃治疗。您可能需要使用一种药物来授权使用另一种药物。