机构名称：
¥ 1.0
电子邮件 传真 邮件 flenrollmentrequest@automated-health.com (850) 402-4678 卫生保健管理局 PO Box 5197 Tallahassee, FL 32314 我理解：我有权通过写信给该机构取消此授权。任何之前披露的信息均不受我取消请求的影响。计划选择期间讨论的信息可能会被我授权的人披露，并且不再受保护。我不必签署此授权。如果我不签字，我获得治疗、医疗服务付款或福利资格的能力将不会受到影响。
指定管理式护理计划选择的授权代表
主要关键词
相关文件推荐
