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我证明我：(a) 年满 18 岁 (b) 是未成年患者的父母或法定监护人；或 (c) 是患者的法定监护人。此外，我特此同意负责疫苗接种的持牌医疗保健提供者（视情况而定）（每个提供者均为“适用提供者”）分享我的个人、人口统计和健康状况信息，以便为我提供 COVID-19 疫苗接种服务。我了解，此问卷中分享的健康数据将用于确定我是否有资格接种 COVID-19 疫苗，并进一步确定何时可以向我提供疫苗。
COVID-19 疫苗接种者调查问卷
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