机构名称：
¥ 1.0
61 至 90 天供应量的共同付款。6 第 5 级药品每 30 天供应量的最低付款额为每药品 100 美元，最高付款额为每药品 300 美元。7 网内和网外的自付额合计。8 第 1 级处方药不受药房自付额限制。非全日制或其他特殊情况的投保人可能适用某些例外情况；请参阅 bcbsnc.com/student 上学生蓝卡福利手册中的“承保开始和结束时间”，或致电 1-888-351-8283 了解详情。自付额、共同保险、限制和除外条款适用于此承保范围。有关承保范围、限制和除外责任以及保单继续生效的条款的更多详情，将在您的福利手册中提供。在某些计划中，没有共同保险最高限额；一旦达到免赔额，会员就有责任支付共同保险。®、SM 是蓝十字蓝盾协会的商标，该协会是独立的蓝十字蓝盾计划协会。所有其他商标和名称均为其各自所有者的财产。UNC 系统是一个独立的实体。北卡罗莱纳蓝十字蓝盾是蓝十字蓝盾协会的独立许可证持有者。StdGr，4/24；U39559b，11/24
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