机构名称：
¥ 1.0
通过在下面签名，我代表以下内容：我负责患者的护理（在此表格的顶部确定）；我持有活跃的，不受限制地执业的医学许可证：俄勒冈（复选框与您提供给患者和当前许可的状态相对应的国家。指定状态（如果不是俄勒冈州）；我的医师许可号码为＃（必须完成为有效的处方）；我正在执行实践范围，并由法律授权下令注入上述药物，该药物针对该表格上确定的患者。
* PO7071 *
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