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通过在下方签名,我声明如下: 我负责护理患者(患者身份在本表格顶部); 我持有有效的、无限制的行医执照: 俄勒冈州 (请勾选您为患者提供护理的州以及您目前获得行医执照的州。如果不是俄勒冈州,请指定州); 我的医生执照号码是 #(必须填写才为有效处方); 我在我的执业范围内行事,并获得法律授权为本表格上标识的患者订购上述药物输注。

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