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¥ 1.0
Name ______________________________________________ A#______________________ Date of _______/_______/_______ Last First MI (Evergreen ID number) Birth Month Day Year Address _______________________________________________________________ Phone _____________________________ _______________________________________________________________ Due to a medical or religious reason, I cannot receive or choose to降低免疫。在发生麻疹病例或校园爆发的情况下，我同意按照疾病控制与预防中心以及州和地方卫生部门的建议，遵守常绿州立大学的隔离或隔离程序。我了解，这将导致我在上次诊断案件之时至少2周的时间，导致我在暴露风险期间导致缺失的课程，课程工作，学生就业和任何其他校园活动，这将是至少14至21天。Student name (printed) _______________________________________________ Student signature: _________________________________________________ Date: ____________________________
麻疹（Rubeola）免疫豁免
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