• 未包括在承保牙科费用清单中的程序和服务 • 诊断:预防服务:牙菌斑控制、口腔卫生和饮食指导; • 修复:在牙冠或牙桥上贴瓷、陶瓷、树脂或丙烯酸材料,或更换上颌和下颌第一、第二和/或第三磨牙; • 牙周病学:咬合记录; • 口腔修复:根据计划指南初步安置全口或局部假牙; • 除全口假牙外,其主要目的是改变垂直尺寸、诊断或治疗颞下颌关节 (TMJ) 功能障碍、稳定牙周病牙齿或恢复咬合的程序、修复器具; • 运动护齿器;主要为美容原因提供的服务;个性化;根据福利指南更换器具; • 主要为美容原因提供的服务; • 任何牙科设备或牙科工作的个性化或装饰; • 根据福利指南更换器具; • 被视为医疗性质的服务; • 从医院获得的服务和用品; • 药品:处方药; • 超过最高允许费用的费用。