机构名称：
¥ 1.0
• 未包括在承保牙科费用清单中的程序和服务 • 诊断：预防服务：牙菌斑控制、口腔卫生和饮食指导； • 修复：在牙冠或牙桥上贴瓷、陶瓷、树脂或丙烯酸材料，或更换上颌和下颌第一、第二和/或第三磨牙； • 牙周病学：咬合记录； • 口腔修复：根据计划指南初步安置全口或局部假牙； • 除全口假牙外，其主要目的是改变垂直尺寸、诊断或治疗颞下颌关节 (TMJ) 功能障碍、稳定牙周病牙齿或恢复咬合的程序、修复器具； • 运动护齿器；主要为美容原因提供的服务；个性化；根据福利指南更换器具； • 主要为美容原因提供的服务； • 任何牙科设备或牙科工作的个性化或装饰； • 根据福利指南更换器具； • 被视为医疗性质的服务； • 从医院获得的服务和用品； • 药品：处方药； • 超过最高允许费用的费用。
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