机构名称：
¥ 1.0
我授权根据需要向我的医疗保健提供者，Medicare，Medicaid或其他第三方付款人发布任何医疗或其他信息，并要求代表我的授权福利支付以授权。- 我承认，如果我的保险不承担药房管理疫苗的费用，则必须在疫苗管理时付款。- 我承认，我的疫苗接种记录可以与联邦，州或城市机构共享注册表报告。- 我承认，药剂师建议在免疫给药后，应在等待区内疫苗接种的患者20分钟。- 我承认收到Rite Aid的受保护健康信息的隐私惯例通知。- 我承认，免疫或疫苗的给药不能代替患者的初级保健医师的年度检查。- 对于CA：我承认Rite -AID打算与加利福尼亚免疫注册中心（CAIR）共享我的疫苗接种记录，并且我已经审查了“ CAIR免疫通知对此形式的患者和父母”。- 对于CA：我承认，如果我不希望与其他CAIR用户共享我的免疫信息，我必须完成并提交CAIR的“拒绝或开始共享/信息请求表”，请从药房获得或从CAIR网站下载（http://cairweb.org.org.org/cair-forms/）。- 我证明我收到了该索赔所涵盖的服务。我要求代表我付款。我授权持有人将有关我的医疗信息发布给参与付款或其代理商的任何一方。- 我已经阅读或向我阅读了有关疫苗的疫苗接种信息表（VIS）。我有机会提出回答我满意的问题，并了解疫苗的益处和风险。我同意或同意疫苗的给药。i完全释放和释放Rite Aid Corporation，其分支机构，官员，董事和雇员对可能造成的疾病，伤害，损失或损害的任何责任。
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