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我已经阅读或向我解释了COVID -19220-2021疫苗信息声明，并了解风险和收益。此外，我也有机会提出有关这些免疫接种的问题。我认为，利益大于风险，我自愿承担着我的免疫接收或接收免疫接收的任何反应的全部责任，或者由下面命名的人（我是法定监护人）（“病房”）所命名的。我的病历可能会与我的医生或其他医疗保健提供者共享，病房的病历可能会与他/她的医师或其他医疗保健提供者共享。我要求将免疫接种给我或我的病房。i，为我自己，代表我的病房以及我们各自的每个继承人，执行人，个人代表和分配，特此发布供应大规模疫苗接种中心及其关联公司，附属机构，子公司，董事，董事，承包商，承包商，代理商和雇员（共同释放的党派），与我的所有人相关，或者与我相关的所有人，或者在这些方面或索赔，以及我在这些方面的收到，以及我在这些方面的收入，以及我的这些因素，以及我所涉及的任何人，以及我所涉及的依据，我会遇到这些信息。免疫。供应大量疫苗接种中心或任何释放的当事方不得在任何时候或任何情况下应对任何损失，伤害，死亡，死亡或损害或损害或造成与任何人有关的任何损失，伤害，死亡或损害或造成与本疫苗计划或上述疫苗管理有关的任何人的责任。医疗保健操作通常包括我们为提高护理质量而进行的那些活动。供应疫苗接种中心将使用和披露您的个人和健康信息或病房的个人和健康信息，以对待您或您的病房，以获得我们提供的护理以及其他医疗保健运营的付款。我们已经准备了有关隐私惯例的详细通知，以帮助您更好地了解有关您和病房的个人健康信息的政策。https://www.cdc.gov/other/privacy.html□我承认我已经收到了隐私惯例通知的副本。
Covid-19疫苗的疫苗接种清单-CT.GOV
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