机构名称：
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i，（客户或法定监护人名称）特此授权该表格收到此表格，以发布所有机密信息，包括但不限于记录，文件，评估，报告以及任何其他书面或任何其他书面或电子文件，以及ARC的刑事司法倡导计划（CJAP）。该计划将使用该信息来制定个性化司法计划（PJP）或提供任何其他适当的服务，以解决我的刑事司法系统的地位。我还允许刑事司法倡导计划发布或向其他机构，服务提供商或他们认为适当的人提供任何信息，以实现此目的。我授权刑事司法倡导计划在与此类当事人联系时提供必要的信息。这些信息可能包括但不限于身体，心理，精神病学，教育，社会，医学和犯罪史，住院入院和/或出院，药物管理，持续护理以及药物和酒精的使用。我进一步授权刑事司法倡导计划参加会议并代表我分享信息。
I.计划信息II。个性化正义计划III。 ...
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