机构名称：
¥ 1.0
在第2-6页的顶部打印您的姓名和社会保险号。请确保您完成并提交表格的所有七个页面。保留文件的粉红色副本。运营商需要的信息第1节：个人信息•填写所请求的个人信息。如果您和您的配偶都在注册，则每个人都必须填写单独的表格。•填写有关Medicare卡复制品的Medicare信息，或附上Medicare卡的影印本。•检查适当的婚姻状况框。第2节：医疗信息•请通过在表格的右侧检查“是”或“否”来回答五个问题。•答复会员，如果要入学，则为配偶/幸存者的答复。第3节：约束仲裁协议•仔细阅读本节中的每个段落。•标志和日期日期以下适用于您的医疗计划的仲裁协议段落。（用于联合医疗保健，Cigna Healthcare和Scan Health计划，在第4页的底部签名和日期。为Kaiser基金会健康计划，在第5页的顶部签名和日期。）•如果有人协助您完成此表格，则该人还必须签署此表格并指示他/她与您的关系。•如果拥有耐用的医疗保健授权书（DPAHC）或其他法律代表（由州法律定义）帮助您完成此表格，则他们必须签署并附上其他书面证明。•接下来，在适用的情况下以您选择的合同医疗小组或医师的名称和设施编写。lacera需要的信息第4节：医疗计划•选中您希望注册的MAPD计划旁边的框，并填写所请求的信息。请参阅您的计划的医疗组和医师信息目录。第5节：Lacera授权•仔细阅读每个段落和随后的“理解声明”。您必须首先说明您已经阅读了理解和授权的声明以交换信息。没有您的缩写，此表格将被视为不完整，并且您的覆盖范围的开始可能会延迟。•在本节中提供的行上签名表格。您必须打印并物理签名此表格。Lacera目前无法接受电子签名。•如果有人协助您完成此表格，则该人还必须在最底部签署此表格，并指示他/她与您的关系。•如果拥有耐用的医疗保健授权书（DPAHC）或其他法律代表（由州法律定义）的人已帮助您完成此表格，则他们必须签署并附上证书或其他书面证明。注意：“理解声明”底部的仲裁协议与内华达州居民无关。
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