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临床政策:IPTACOPAN(FABHALTA)参考编号:LA.PHAR.656生效日期:08.29.24上次审查日期:05.24.2409.13.24业务线:医疗补助修订日志请参阅本策略结束的重要监管和法律信息的重要提醒。**请注意:此政策是为了医疗益处**说明Iptacopan(Fabhalta®)是B. FDA批准的指示(S)Fabhalta的补充抑制剂,用于治疗成年人偏二夜间夜间夜间血红蛋白尿素(PNH)。政策/标准提供者必须提交支持成员已满足所有批准标准的文件(例如办公室图表,实验室结果或其他临床信息)。这是与路易斯安那州医疗保健联系相关的健康计划政策,当满足以下标准时,法布哈尔塔在医学上是必要的:I。初始批准标准

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