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出生日期（年/月/日）：本表格提供的个人健康信息是根据《健康保护和促进法》和 O. Reg 569 的授权收集的。个人健康信息用于发出可能需要更深入调查的不良事件信号，并通过监测接种疫苗后的不良事件来确保加拿大市场上疫苗的持续安全性。收集的信息可能会与加拿大公共卫生署共享。如果您对收集这些个人健康信息有任何疑问，请联系您当地的公共卫生部门。第 2/3 页
免疫接种后不良事件报告 (AEFI)
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