机构名称：
¥ 1.0
填写并签署此表。需要患者和医疗保健处方人员的签名。葛兰素史克患者援助计划 (GSK PAP) 不再能够提供单剂量小瓶用于 GSK PAP 补货。在补货发送至站点之前，站点必须在 12 个月内累计共计 10 剂获批产品。在唯一站点地址为所有执业医师批准的剂量将计入累计。如果未能在 12 个月内累计 10 剂获批产品，则补货将被没收。每个唯一站点每年可从 GSK PAP 获得的产品最大数量限制为每种产品 200 剂（20 批 10 支疫苗）。这是一项补货计划。患者应在获得 GSK PAP 批准后接种之前购买的 GSK 疫苗。签署此表，即表示提供者接受该计划的条款和条件，并了解如果在 12 个月内未达到 10 剂获批剂量的增量，将面临风险。
GSK 患者援助计划疫苗申请
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