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¥ 1.0
口腔检查（包括专科医生评估）每年支付两次。针对特定问题或投诉的有限口腔评估也在同一日历年支付两次。 预防措施（清洁）每年支付两次。对于有牙周病史的个人，每年可支付两次额外的牙周维护程序。全口清创一生可支付一次。 氟化物治疗每年支付一次，适用于 19 岁以下的人。 咬翼片 X 光每年支付一次，全口 X 光（包括咬翼片 X 光）在任何五年期间支付一次。 16 岁之前，第一和第二恒磨牙咬合面的封闭剂每两年每颗牙齿支付一次。表面必须无腐烂和修复。 复合树脂（白色）修复是后牙的承保服务。 后牙的承保服务包括牙桥上的瓷和树脂饰面。 在任何五年期间，每颗牙齿需支付一次植入物和植入物相关服务。 自付额 – 每人每个福利年度总计 50 美元自付额，每个家庭每个福利年度的最高自付额为 150 美元。自付额不适用于诊断和预防服务、紧急姑息治疗、刷活组织检查、X 光、封闭剂、头颅测量片、照片、诊断模型和正畸服务（包括牙齿手术复位）。 最高支付额 – 所有服务每人每个福利年度总计 1,000 美元，诊断和预防服务、头颅测量片、照片、诊断模型和正畸服务（包括牙齿手术复位）除外。头颅测量片、照片、诊断模型和正畸服务（包括牙齿手术复位）每人一生总计 1,000 美元。等候期 – 重大/正畸服务有 12 个月的等候期。只有连续 12 个月加入牙科计划后，服务才会被承保。受抚养人年龄限制 – 受抚养人可承保至 26 岁。符合条件的人 – 当您的雇主或组织通知 Delta Dental 时，订户（您）有资格享受牙科福利。符合上述年龄要求的合法配偶和子女也可以选择享受福利。您和您的合格受抚养人必须至少投保 12 个月。如果承保在 12 个月后终止，您不得在终止日期起至少 12 个月的开放注册之前重新注册。您的受抚养人只有在您投保的情况下才可以投保（COBRA 除外），并且必须与您投保同一个计划。计划变更仅允许在开放注册期间进行，但如果变更是由于《国内税收法典》第 125 条定义的合格事件导致的，则可以随时撤销或更改选择。如果您和您的配偶均符合本合同的资格，您可以在自己的申请中同时登记为订户，并在配偶的申请中登记为受抚养人。您的受抚养子女也可以同时登记在两个申请中。Delta Dental 将协调福利。福利将在员工被解雇的当月最后一天停止。
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