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¥ 1.0

我(付款人)授权威斯康星州安全健康计划公司和上述金融机构向我的支票/储蓄账户发起支付保费的记录。此授权将一直有效,直到我通知您(计划)和金融机构取消此授权,以便金融机构有合理的机会采取行动。我了解保费将在每月 20 日或之后扣除。我可以通过在我的账户扣款前 7 天通知您和我的金融机构来停止支付任何款项。我了解错误收费的金额将在通知后记入我的账户。

自动保费支付计划

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