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I. 执行摘要消费者信息和保险监督中心 (CCIIO) 已对 CHRISTUS Health Plan（本公司）的 2019 年医疗损失率 (MLR) 年度报告表进行了审查，以评估本公司是否遵守了 45 CFR 第 158 部分的要求。我们认为，本公司的 2019 年 MLR 年度报告表包含一些不符合 45 CFR 第 158 部分要求的内容，并且会影响消费者回扣。我们指示本公司采取必要的纠正措施来解决本报告中详述的发现，包括：正确准确地报告已发生的索赔、风险调整转移金额和已赚保费；正确计算和准确报告税金和监管费用；并披露用于分配费用的方法。此外，我们指示本公司实施政策和程序，以确保根据 MLR 年度报告表归档说明填写 MLR 年度报告表。检查结果导致该公司报告的德克萨斯州和新墨西哥州个人市场的 MLR 净减少，导致公司 2019 报告年度在德克萨斯州个人市场的回扣责任增加 2,273,422 美元。II. 检查范围 CCIIO 审查了公司的 2019 年 MLR 年度报告表，以确定其是否遵守 45 CFR 第 158 部分。45 CFR 第 158 部分实施了《公共卫生服务法》（PHS 法）第 2718 节。由《患者保护与平价医疗法案》（ACA）增加的 PHS 法第 2718 节通常要求健康保险发行人向美国卫生与公众服务部（HHS）部长提交一份关于与发行的团体和个人健康保险相关的保费收入和支出的年度报告。联邦 MLR 是保险发行人在特定州和市场中为改善医疗保健质量而花费的临床服务和活动所赚取的保费减去某些税费和监管费用的比例，在根据经验的可信度或其他因素（如适用）进行调整后，使用连续三年数据的平均值计算得出。第 2718 条还要求，如果保险发行人未达到适用的 MLR 标准（通常，个人和小团体市场为 80%，大团体市场为 85%），则应向消费者提供回扣。这是 CCIIO 首次对公司的 MLR 年度报告表进行审查。审查涵盖了 2017 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日的报告期，包括 2017 年、2018 年和 2019 年的经验和截至 2020 年 3 月 31 日的索赔。我们根据 CCIIO 医疗损失率审查手册（《手册》）进行了审查。《手册》规定了计划和执行审查的指导方针和程序，以评估 MLR 年度报告表中报告的数据元素和计算金额的有效性和准确性，以及任何退税支付的准确性和及时性。审查包括评估公司使用的原则和做出的重大估计，评估费用的合理性
CHRISTUS 健康计划最终 MLR 检查报告
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