机构名称：
¥ 1.0
(1) 我目前的家庭月收入（带回家）为：$__________________________________。该收入的来源是：[ ] 福利，[ ] 食品券，[ ] SSI/SSDI，[ ] 医疗补助，[ ] TANF，[ ] 其他：_________________________________________________________________。[ ] 在 _________________________________________________________ 就业。 (2) 我的就业情况是：[ ] 就业并获得 /月的工资（持续时间）：[ ] 失业，但可以工作，我上一次工作是在 _____________________________（时间），工作时间为 ____________________________________（持续时间）。[ ] 失业且无法工作，因为 ____________________________________ _________________________________________________________________________。
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