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i,________________________________________________确认为支持我的申请提供的申请表和文件提供的信息是真实的,准确且不变的。我承认,根据R.I.G.L.11-18-1,故意在我的申请表上做出虚假陈述,可作为轻罪,并且这种行为应构成拒绝,暂停或撤销我的许可/许可证在罗德岛州实践放射学技术的案件。

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